PRÓS E CONTRAS: TEOFILINA E ANTI-LEUCOTRIENOS TEM APLICAÇÃO NO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA? Sim – José Ângelo Rizzo (PE) Não – Rafael Stelmach (SP) Professor Doutor Colaborador FMUSP-SP

SESSÃO INTERATIVA (TABAJARA!) Por favor levantem o braço: Quem usa antagonista de Leucotrienos para tratar asma? Como terapia de primeira escolha? Quem não usa nunca? Quem usa Teofilina para tratar asma? Como terapia de primeira escolha? Obrigado

DIRETRIZES BRASILEIRAS J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 DIRETRIZES BRASILEIRAS

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Antagonistas de Leucotrienos Asma em adultos - GINA 2007 Alternativa para asma persistente e alguns pacientes com asma AAS induzida Isoladamente seu efeito inferior que doses baixas de esteroides Não substituem os esteroides : risco de perda de controle da asma Na terapia aditiva aos esteroides podem poupar doses elevadas destes, mas... Na maioria dos estudos mostraram-se inferiores aos β2 longa duração www.ginasthma.com

Antagonistas de Leucotrienos Asma em crianças - GINA 2007 Maiores 5 anos Benefícios clínicos em qualquer gravidade mas... Inferior a doses baixas de esteroídes Proteção parcial contra BIE Efeito aditivo moderado aos esteroides em dose baixa mas... Inferior ao obtido com doses elevadas Menores 5 anos Redução das exacebações induzidas por infecções virais www.ginasthma.com

Antagonistas de Leucotrienos Asma em crianças PRACTicing ALLergology Maiores 2 anos Esteróides inalados = primeira linha para tratamento da asma persistente Antagonistas de leucotrienos = ALTERNATIVA de primeira linha ao tratamento da asma persistente 2 agonistas de longa duração não devem ser usados sem uma dose adequada (associada) de esteróides inalados EAACI&AAAAI&Charité. Allergy 2008; 63:5-34

Teofilina Asma em adultos - GINA 2007 … em crianças Pequeno efeito terapêutico da teofilina de ação prolongada como medicação de manutenção Pode permitir melhor controle da asma em ação aditiva aos esteróides e sua retirada leva a perda de controle mas... Menos efetiva que os β2 longa duração … em crianças Efetiva como monoterapia ou aditiva a esteróides em maiores de 5 anos, especialmente em asma grave Menos efetiva que doses baixas de esteróides inalados em menores de 5 anos www.ginasthma.com

The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 235 The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers 19 centros; > 15 anos; VEF1>50%; ACQ >1,5; 24 semanas, 5 visitas

NÃO USUÁRIOS DE CI: EFEITO ANTIINFLAMATÓRIO:Teofilina ++; LTR + Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 235 EPACs episodes of poor asthma control Aderência Auto referida: Teo 84%; ALTr & placebo 88% Medida: Teo (> 2 mg/L) 79% &60%; LTr (> 5 ng/ml) 71% & 60% NÃO USUÁRIOS DE CI: EFEITO ANTIINFLAMATÓRIO:Teofilina ++; LTR +

Asma persistente grave Asma persistente moderada Asma persistente leve Asma intermitente

+ Broncodilatadores - + - Corticóide oral 2 longa duração Teofilina AP 2 oral Anticolinérgicos - + + CE inalatório (alta dose) - CE inalatório (baixa dose) Cromoglicato/nedocromil Antagonistas de leucotrienos + - 2 de demanda

Inflamação eosinofílica Sintomas FENÓTIPOS SINTOMAS PRECOCES PREDOMINATES IMC normaL Não eosinofílica Mulheres Obesas Sintomas intensos ASMA BENIGNA Coorte Adultos Poucos Sintomas Sem inflamação VA Disfunção leve Inflamação,Sintomas, Disfunção Concordantes Início precoce e Atopia MANEJO POR SINTOMAS EFICAZ INFLAMAÇÃO PREDOMINANTE Início tardio Homens maioria Poucos sintomas diários SINTOMAS DISCORDANTES DISCORDANTE DOENÇA CONCORDANTE Medir inflamação diminue uso esteróide ajusta esteróide evita exacerbação REDE BÁSICA SAÚDE ASMA REFRATÁRIA Haldar AJRCCM2008

Sintomas sugerem doença via aérea Medir inflamação eosinofílica da via aérea Eosino Escarro > 3% NOex > 50 ppb Eosino Escarro < 3% NOex < 25 ppb Corticoterapia Identificar e Tratar rinite, ansiedade/Sd.hiperventilação, disfunção prega vocal, DRGE, bronquiectasias Tratamento “Sintomático” 2 de curta e longa, Teofilina Antagonistas Leucotrienos, NACisteina Asma não controlada Asma controlada Eos < 2%; NOex <25 ppb MANTER CI Eos > 3%; NOex > 50 ppb Adesão Aderência Uso dispositivo Refratária?? The Lancet 2008:372

Mutações genéticas específicas que alteram as repostas ao tratamento Morrow TL. J Manag Care Pharm. 2007;13 : 497

Conclusões Teofilina e Anti-Leucotrienos tem aplicação no tratamento de manutenção da asma? NÃO – tratamento essencial de ASMA como morbidade (CID 10 45.9) TALVEZ – como adjuvante ou essencial no tratamento de Asma como Síndrome (fenótipos e genótipos) Considerar sempre disponibilidade, custo e características individuais (idade, cognição, financeiras,etc)