I ENCONTRO CAMPINENSE DE CONSENSO EM DIABETES E GRAVIDEZ CONDUTA OBSTÉTRICA ANA PORTO JULHO 2011

DIABETES E GESTAÇÃO mortalidade materna e perinatal OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL ■ Redução da morbidade e mortalidade materna e perinatal ● Controle metabólico materno ● Avaliação da vitalidade fetal ● Avaliação da maturidade fetal

DIABETES E GESTAÇÃO OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL ■ Acompanhamento multidisciplinar ■ O objetivo básico é manter a euglicemia ● Glicemia de jejum < 90 mg/dl ● Glicemias 1h pós-prandial < 140 mg/dl ● Glicemias 2h pós-prandial < 120 mg/dl 4th International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus

DIABETES E GESTAÇÃO OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL ■ As complicações durante a gestação variam de acordo com o tipo de diabetes e a severidade da doença (Boulvain 2009) ■ Com controle metabólico adequado não há aumento do comprometimento do bem estar fetal nem retardo no amadurecimento pulmonar fetal (antagonismo da insulina)

DIABETES E GESTAÇÃO FISIOPATOLOGIA DO SOFRIMENTO FETAL ÓBITO FETAL Hiperinsulinismo fetal Aceleração do crescimento Aumento do metabolismo celular Consumo de oxigênio tecidual Hipoxia tecidual Acidose lática ÓBITO FETAL

DIABETES E GESTAÇÃO OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL ■ Não se observa diferença nos resultados maternos e neonatais (vitalidade ou maturidade) entre diabéticas gestacionais com glicemias pós-prandias inferiores a 142 mg/dl e o grupo controle. Simpson & Kast 2000

DIABETES E GESTAÇÃO CONDUTA OBSTÉTRICA Propedêutica por ocasião do diagnóstico ■ Classificação de acordo com os critérios de White ■ Realização de exames complementares ● Perfil lipídico ● Avaliação da função renal ● Fundoscopia ● ECG e avaliação cardiológica ● Urocultura / Sumário de urina ● Glicosúria, proteinúria e cetonúria ■ Determinação acurada da idade gestacional (USG)

DIABETES E GESTAÇÃO CONDUTA OBSTÉTRICA Propedêutica no 1º trimestre ■ Hemoglobina glicada (anormal acima de 8g%) Propedêutica 18 – 24 semanas ■ Doplervelocimetria das artérias uterinas Propedêutica a partir de 20 semanas ■ Ultrassonografia morfológica ■ Ecocardiografia fetal (anomalias cardíacas e miocardiopatia hipertrófica)

DIABETES E GESTAÇÃO CONDUTA OBSTÉTRICA ■ Urocultura mensal Propedêutica no 2º e 3º trimestres ■ Urocultura mensal ■ Propedêutica da vitalidade fetal ■ Rastreamento da pré-eclampsia

DIABETES E GESTAÇÃO Critérios de internação ■ Ausência de controle metabólico adequado ■ Necessidade de insulinoterapia ■ Impossibilidade de colaboração da gestante ■ Falta de condições ambulatoriais ■ Mau passado obstétrico

DIABETES E GESTAÇÃO Critérios de internação ■ Vigência de complicações do diabetes: cetoacidose, nefropatia, complicações vasculares e infecciosas ■ Intercorrências obstétricas: macrossomia, polidrâmnio, pré-eclampsia, CIUR, alteração do doppler

DIABETES E GESTAÇÃO CONDUTA OBSTÉTRICA Propedêutica da vitalidade fetal  bem-estar e crescimento fetal ■ Não existe evidência suficiente para determinar qual o esquema ideal de monitorização da vitalidade fetal anteparto em mulheres com diabetes gestacional controlada com dieta e sem riscos perinatais adicionais ACOG em 2001

DIABETES E GESTAÇÃO CONDUTA OBSTÉTRICA Propedêutica da vitalidade fetal ■ Contagem dos movimentos fetais ■ USG ■ Dopplervelocimetria ■ Cardiotocografia anteparto PERIODICIDADE Controle Passado Patologias Metabólico obstétrico associadas

DIABETES E GESTAÇÃO CONDUTA OBSTÉTRICA Avaliação da maturidade fetal ■ Idade gestacional ■ Sinais ultrassonográficos ■ Propedêutica do LA ■ Aceleração da maturidade fetal

DIABETES E GESTAÇÃO Momento da interrupção e via de parto ■ Revisão sistemática da Cochrane, Boulvain et al 2009, Objetivo: avaliação da política de se interromper eletivamente por indução do parto gestantes diabéticas à termo Apenas um estudo com 200 pacientes Resultado: a indução com 38 semanas reduziu a frequência de nascimentos com peso superior a 4000g e acima do percentil 90.

DIABETES E GESTAÇÃO Momento da interrupção e via de parto ■ Porém, esta intervenção não diminuiu o risco de cesariana ou morbidades neonatais. Os autores concluem que mais estudos com maior amostra são necessários para que as vantagens dessa intervenção possam ser comprovadas

DIABETES E GESTAÇÃO Momento da interrupção e via de parto ■ Não existe indicação de antecipação do parto antes de 40 semanas na DG controlada com dieta e com bom controle glicêmico Turok et al 2003, Conway 2007

DIABETES E GESTAÇÃO Momento da interrupção e via de parto ■ Antecipação do parto é indicada na 39ª semana nas pacientes em uso de insulina ■ Nas pacientes insulinodependentes sem bom controle glicêmico, patologias associadas ou bem estar fetal comprometido a antecipação pode ser indicada na 38ª semana Conway 2007

DIABETES E GESTAÇÃO Momento da interrupção e via de parto Parto transpelvino ● Escore cervical favorável (métodos para amadurecimento cervical) ● Franco TP ● Boa vitalidade fetal ● Ausência de macrossomia Cesárea ● Bishop desfavorável ● Sofrimento Fetal ● Macrossomia

DIABETES E GESTAÇÃO Momento da interrupção e via de parto ■ Diabetes não é indicação para realização de cesariana (Conway 2007) ■ Não existem estudos prospectivos demonstrando que a cesariana previna trauma fetal em gestantes com DG. A via de parto é obstétrica na dependência da vitalidade fetal e do escore cervical. (Turok et al, 2003)

DIABETES E GESTAÇÃO Momento da interrupção e via de parto ■ Peso fetal estimado ≥ 4500g  cesariana Peso fetal < 4000g  não se justifica uma cesariana pelo peso Peso fetal de 4000g a 4500  CONTOVÉRSIA. Para a indicação da via de parto avaliar peso fetal estimado, a pelve materna e o progresso do trabalho de parto (Hawkins e Casey, 2007)

DIABETES E GESTAÇÃO Controle metabólico no parto ■ Objetivo – manutenção da EUGLICEMIA para evitar a hipoglicemia neonatal ■ DG controlada com dieta  avaliação dos níveis glicêmicos na admissão e após o parto ■ Gestantes com insulina em TP ativo  avaliação da glicemia capilar a cada hora (manter entre 80 e 110mg/dl) ( Turoh et al, 2003 e Hawkins e Casey 2007)

DIABETES E GESTAÇÃO Controle metabólico no parto ■ Nos casos de indução do TP: ● Jejum no dia da indução ● Não administrar a dose usual de insulina ● SG a 7.5% (25 ml de glicose a 50% em 500 ml de SG a 5%), 1 hora antes da indução) ● Controle horário da glicemia ● Insulina simples de acordo com a glicemia (1U para cada 4 mg acima de 110m%)

DIABETES E GESTAÇÃO Controle metabólico no parto ■ Nos casos de cesariana: ● Jejum no dia da interrupção ● Administrar 1/3 da dose habitual de insulina pela manhã ● SG a 7.5% 1 hora antes da interrupção

DIABETES E GESTAÇÃO Controle metabólico no parto ■ Nos casos de TP espontâneo: ● Avaliar níveis glicêmicos ● SG a 7.5% caso os níveis glicêmicos estejam abaixo de 70mg% ● Controle horário da glicemia ● Insulina simples de acordo com a glicemia (1U para cada 4 mg acima de 110m%)

DIABETES E GESTAÇÃO Assistência ao puerpério ■ DIABETES GESTACIONAL ● Raramente necessitam insulina ● Pacientes com DG controlada com dieta não há necessidade de manutenção da dieta ● DG que usaram insulina na gestação – pelo menos uma avaliação de glicemia pós-prandial antes da alta

DIABETES E GESTAÇÃO Assistência ao puerpério ■ DIABETES GESTACIONAL ● A amamentação deve ser encorajada por ↓ hipoglicemia neonatal e melhorar o controle glicêmico ● Reavaliar o metabolismo glicêmico 6 semanas pós parto ● Encaminhar ao ambulatório de endocrinologia e receber orientações para modificação do estilo de vida  diminuir chance de diabetes no futuro

DIABETES E GESTAÇÃO Assistência ao puerpério ■ DIABETES CLÍNICO ● Após o parto se observa uma queda súbita da necessidade de insulina que pode não ser necessária nas primeiras 24 a 48 horas ● Usar insulina de ação rápida de acordo com glicemias capilares. A dose de insulina é recalculada para 0,6 U/Kg/dia ● Controle glicêmico cuidadoso – com a amamentação são frequentes episódios de hipoglicemia (Javanovic e Nakai, 2006)

DIABETES E GESTAÇÃO DESAFIOS ■ Reduzir a incidência de malformações congênitas ■ Prevenir as complicações para o feto, para a criança e o futuro adulto