XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA TEMA : INFECÇÃO COMO MONTAR UM ESQUEMA EMPÍRICO PARA PAH EM TEMPOS DE MULTIRRESISTÊNCIA ? Daniel F. A. Cutrim, RJ TE - SBPT - AMIB

PATOGÊNESE - PAH 1 1 ) OROFARINGE 2 ) HEMATOGÊNICA 3 ) TRANSLOCAÇÃO 2

DEFINIÇÕES - PNEUMONIA HOSPITALAR - PAH 48 h da admissão hospitalar Associada à VENTILAÇÃO MECÂNICA - PAVM > 48 a 72 h após a intubação traqueal. Associada aos CUIDADOS de SAÚDE -PACS Hospitalização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias Reside com enfermeiro / cuidador Terapia intravenosa domiciliar ( ATB , QT ) Clínica de diálise / hospital Cuidados com feridas em domicílio 2 2 dia dia Tempo IH Tempo VM 5 5 dia dia precoce tardio precoce tardio

CPIS – Escore clínico de infecção pulmonar Pugin, adaptado por Singh

ATB empírica inicial –

FATORES DE RISCO para PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES causando PAH, PAVM e PACS Uso prévio de ATB nos últimos 90 dias. Hospitalização atual por 5 dias ou mais. Alta taxa de resistência ATB na comunidade ou setor hospitalar. Presença de fatores de risco para PACS. Doença ou terapia imunosupressora .

RESULTADOS > 24 horas – n : 33 < 24 horas – n : 74 p Mortalidade hospitalar 23 ( 69.7 ) 21 ( 28.4 ) < 0.01 Mortalidade atribuída a PAV 13 ( 39.4 ) 8 ( 10.8 ) 0.001

Menor uso ATB Menor resistência ATB Menor duração do tratamento Menor mortalidade

EXCETO : Bacilos Gram – não fermentadores ( P. aeruginosa )

ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACS Início precoce - Sem fatores de risco para MDR PATÓGENOS PROVÁVEIS Streptococus pneumoniae Haemophilus Influenzae Stafilococos aureus sensível a oxacilina ( MSSA) Enterobactérias sensíveis: Escherichia Coli Klebisiella pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia Marcenses ATB – RECOMENDADA Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase não pseudomonas ( ampi/subactam ou amoxa /clavulanato ) Fluoroquinolonas ( Levo, moxifloxacina ) Cefalosporina de 3ª geração ( Cefitriaxona ) Cefalosporina de 2ª geração ( Cefuroxima ) Carbapenêmico não pseudomonas ( Ertapenem )

ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACS Início tardio - Com fatores de risco para MDR PATÓGENOS PROVÁVEIS Pseudomonas aeruginosa Klebisiella pneumoniae ( ESBL ) Acinetobacter species Stenotrofomonas maltophilia Burkolderia cepacea Stafilococos aureus resistente a oxacilina ( MRSA) ATB – RECOMENDADA Cefalosporina de 4ª geração ( Cefepime ) Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase para pseudomonas ( ticarcilina/tazobactam ) Carbapenêmicos anti-pseudomonas ( Imipenem, Meropenem ) + Aminoglicosídeos ( Amicacina ) Quinolonas ( Levofloxacina , Ciprofloxacina ) Oxazolidinonas ( Linezolida ) Glicopeptídeos ( Vancomicina , Teicoplamina ) Estreptograminas ( Quinupristina/dalfopristina )

Mary-Anne W. Aarts

ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACS DOSES RECOMENDADAS Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase para pseudomonas Ticarcilina/tazobactam – 4,5G IV 6 /6 h Carbapenêmicos anti-pseudomonas Imipenem - 500mg IV 6/ 6 h Meropenem - 1 g IV 8 / 8 h Cefalosporina de 4ª geração Cefepime - 1-2 g IV 8/8 ou 12 / 12 h Aminoglicosídeos Amicacina - 20 mg / Kg / dia Quinolonas Levofloxacina - 750 mg IV – 24/24 h Ciprofloxacina - 400 mg IV - 8 / 8 h Oxazolidinonas Linezolida - 600 mg IV - 12 / 12 h Glicopeptídeos Vancomicina - 15 mg / Kg - 12 / 12 h

PAH / PAVM

PAH Multi Droga Resistencia X Pan Resistência Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stafilococos MRSA Klebisiella ( ESBL ) Stenotrophomonas Malthophilia

Taxas de resistência de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanni em hospitais europeus

Polimixina ( B ) “Atividade surfactante” Uso tópico e parenteral Atuação : Gram – em geral ( P. aeruginosa, Acinetobacter MDR) INEFICAZ : Serratia, Providencia e |Proteus Mirabilis Concentração ampla, exceto, SNC. Dose : 15000 a 25000 U / Kg / dia IV ( dividida 12 / 12 h ) Excreção renal Nefrotoxicidade / Neurotoxidade

Eficácia da Polimixina sistêmica em PAVM RESUMO ORGANISMO COMPARAÇÃO DESFECHO CLÍNICO Levin, 1999 P. Aeruginosa + A. baumanni - 5 / 20 ( 25 % ) Garnacho- Monteiro, 2003 IMIPENEM 12 / 21 ( 57 % ) Linden, 2003 P. aeruginosa 11 /18 ( 61 % ) Markou, 2003 9 / 15 ( 60 % ) Kastakou, 2005 10 / 18 ( 56 % )

Tigeciclina Glicilciclina Bacteriostática Espectro : G+ e G- incluindo Stafilo MRSA e Acinetobacter Baumannii resistente a imipenem Dose ataque : 100 mg seguido 50 mg 12 /12 h Sem ajustes para insuficiência renal ou hepática Aprovada para infecções na pele e TGI

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