EVOLUÇÃO DOS ENXERTOS NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Anderson Dietrich – R3 Cirurgia Cardiovascular

Primeiros Relatos A fisiopatologia e os sintomas da doença coronariana já eram precariamente conhecidos e descritos desde o século XVIII, com relatos da angina pectoris atribuída à insuficiência coronariana, por Heberden e Hunter em 1764.

Primeiros Relatos Alex Carrel em 1910, realizou experimentalmente uma anastomose indireta utilizando a carótida entre a aorta descendente e o ramo interventricular anterior esquerdo em cães, vislumbrando um possível tratamento para angina do peito

Primeiros Relatos Claude S. Beck, em Cleveland, sugeriu a sutura de outras estruturas no epicárdio escarificado, tentando com isto, a formação de circulação colateral. As estruturas utilizadas foram pericárdio, gordura pericárdica, músculo peitoral e eplíploo.

Primeiros Relatos Arthur Vineberg, no Canadá, em 1946, realizou o implante da artéria torácica interna através de um túnel miocárdico, com a finalidade de também desenvolver circulação colateral

Primeiros Relatos Charles Bailey, em 1956 realizou a primeira endarterectomia de artérias coronárias Wiliam P. Longmire, em 1958 relatou a experiência clínica da endarterectomia de corornárias em 5 pacientes, com 4 sobreviventes, logo após reproduzida por vários grupos foi abandonada pela alta mortalidade relacionada ao procedimento

Primeiros Relatos Vladmir Demikhov, em 1952 realizava experimentos em cães com a anastomose da artéria torácica interna à coronária esquerda Vladmir I. Kolessov, em Leningrado 1966, realizou a mesma operação em 6 pacientes por toracotomia esquerda sem uso de CEC, publicando a experiência no Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, em 1967

Primeiros Relatos Charlie Bailey realizou a operação pela primeira vez nos EUA, em 1968, sem uso de CEC e George Green, também no mesmo ano, mas com CEC e pinçamento da aorta

Primeiros Relatos A primeira ponte venosa aortocoranariana foi realizada por Sabiston, em 1962, mas infelizmente o paciente faleceu, resultante de trombos no local da anastomose, sendo a técnica então abandonada De Bakey também realizou operação semelhante em 1964, publicando o caso somente em 1973 no JAMA.

O Grande Marco Para o Progresso Foi somente a partir do trabalho original de Mason Sones, na Clevland Clinic em 1962, “Cine Coronary Arteriography”, publicado originalmente no Modern Concepts in Cardiovascular Diseases e posteriormente no New England Journal of Medicine, que a cirurgia de revascularização do miocárdio teve seu desenvolvimento efetivamente iniciado

Favaloro e Sones na Clevland Clinic

A Era Dr. René Favaloro

A Era Dr. René Favaloro Nos primeiros anos de Favaloro na Clevland Clinic o procedimento de escolha para revascularização do miocárdio era a Operação de Vineberg e a endarterectomia da coronário com uso de patch de pericardio. Que apresentavam resultados muito insatisfatórios

A Era Dr. René Favaloro

A Era Dr. René Favaloro Em maio de 1967, na Clevland Clinic, Dr. René Favaloro realizou sua operação pioneira, utilizando a veia safena como ponte para tratar as obstruções coronarianas. Foi o pai da cirurgia moderna de revascularização do miocárdio, padronizando e validando cientificamente o método.

A Era Dr. René Favaloro

A Era Dr. René Favaloro O caso pioneiro foi uma mulher de 51 anos, que foi tratada com uma ponte de enxerto de veia safena aorto-coronaria para a coronária direita, a cirurgia teve um resultado angiográfico e clínico imediato excelente, tendo realizado um cineangiocoronariografia 10 anos após que mostrava o enxerto ainda pérvio o com bom fluxo.

A Era Dr. René Favaloro Enxertos venosos alternativos, tais como veia cefálica e basílica, descritas inicialmente também por Favaloro, logo abandonadas por apresentarem degeneração muito precoce

Cirurgia de Revascularização do Miocárdio no Brasil Logo após o feito de Favaloro, Adib D. Jatene inicia no Brasil em 1968 a Revascularização Cirúrgica do Miocárdio utilizando enxertos de veia safena; reproduzido por vários grupos no Brasil nos anos seguintes.

Cirurgia de Revascularização do Miocárdio no Brasil

A Era Dr. René Favaloro Foi também Favaloro e Green em 1969, que alavancaram o uso e padronização da artéria torácica interna esquerda para o ramo interventricular anterior, tendo feito o primeiro relato científico desta modalidade em 1971, no Sixth World Congress of Cardiology in London , sugerindo a viabildade do enxerto e a sua boa patência a curto prazo, descrevia também o uso de magnificação ótica para realização das anastomoses

A Era Dr. René Favaloro Porém a constatação que o fluxo imediato das pontes de veia safena era maior que o da artéria torácica interna, ocasionou o abandono temporário deste enxerto na revascularização do miocárdio

A Evolução da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Loop em 1986, publicaram estudo da Clevland Clinic que promoveu forte impacto na história da cirurgia de revascularização do miocárdio. Constataram a superioridade da ATIE sobre a veia safena, quando anastomosada ao ramo interventricular anterior da coronária esquerda

A Evolução da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Nesse estudo publicado no New England Journal of Medicine de 1986, observaram que decorridos mais de 10 anos, a patência da ATIE era superior a 90%, contra menos de 60% para os enxertos de veia safena. A utilização deste enxerto também determinou maior sobrevida, menor necessidade de reoperações e menor incidência de eventos cardíacos

Novos Enxertos O crescente número de reoperações coronárias, a diminuição da faixa etária dos pacientes submetidos a primeira revascularização do miocárdio e a limitação em revascularizar o miocárdio de forma completa, levou os cirurgiões de todo mundo a pesquisar enxertos arteriais alternativos

Novos Enxertos A artéria radial descrita inicialmente por Carpentier em Paris, 1971. Abandonada precocemente por uma série de maus resultados e retomada na década de oitenta, após o descobrimento do fenômeno de espasmo precoce que poderia ser prevenido com uso dos bloqueadores de canal de cálcio

Contribuições Brasileiras A descrição da ATID retroaórtica. Para artéria circunflexa é também uma importante contribuição brasileira para cirurgia de revascularização do miocárdio Descrita por Puig em 1987 e utilizada no mundo inteiro até hoje

Novos Enxertos A artéria Epigástrica Inferior, por Puig em 1987. Publicada em 1990 no Journal Thoracic Cardiovascular Surgery e em 1997 no European Journal Artéria Subescapular. Por Mills em 1993

Novos Enxertos Artéria Ulnar, por Acar em 1992 Artéria Esplênica. por Edwards em 1973 Artéria Mesentérica Inferior. Por Shatapathy em 1997

Novos Enxertos Gastroepiplóica Direita, por Charles Bayley em 1966 de maneira indireta e por Pym em 1997 com implante direto, e no Brasil por Dallan em 1999 Gastroepiplóica Esquerda, por Buffolo em 1987 Circunflexa Lateral da coxa, Relato de caso por Tatsumi em 1996 Intercostal, Por Pearce em 1966

ENXERTO IDEAL ?

Referências Bibliográficas Arquivos Brasileiros de Cardiologia História da Cirurgia Cardíaca Brasileira. Iseu da Costa Arterial Grafting for Coronary Artery Bypass Surgery. Guo-Wei He Artéria Gastroepliplóica direita na cirurgia de revascularização do miocárdio,Tese de Mestrado da Universidade de São Paulo. 2002

Referências Bibliográficas Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Annals Thoracic and Cardiovascular Surgery Circulation The New England Journal of Medicine Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Concepts in Cardiovascular Diseases