Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CIRURGIA CARDIOPEDIÁTRICA Décio Abuchaim Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Atlas of Clinical Medicine Bramwell e Byron,:, v. 3, pl. 90(91), p. 116, 1896

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Quais são as peculiaridades das cardiopatias cianóticas? Estas diferenças necessitam de um manejo específico?

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Complicações da cianose Eritrocitose Hiperviscosidade Hemostasia Abscessos cerebrais Acidentes vasculares Endocardite

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Presença de shunt sistêmicos-pulmonares canal arterial shunts cirúrgicos colaterais sistêmico-pulmonares

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema renal

Risk Mechanisms of development and progression of cyanotic nephropathy A hiperviscosidade da policitemia induz a angiogênese dos capilares glomerulares e assim a glomerulomegalia Não ocorre o mecanismo de compensação pela hiperfiltração após o desenvolvimento da nefropatia cianótica Inatomi Pediatr Nephrol. 2006 Oct;21(10):1440-5

A CCC é um fator de risco para IR Risk Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease. A CCC é um fator de risco para IR Pode ser prognosticada pela urinálise 24h PO A glomerulopatia deve ser diagnosticada no pré-op Dittrich. Int J Cardiol. 2000 Apr 28;73(2):173-9

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema hematológico

Podem ser relacionadas a distúrbios de coagulação. Risk Overproduction of platelet microparticles in cyanotic congenital heart disease with polycythemia. Micropartículas de plaquetas são produzidas em pctes com policitemia, provavelmente pela viscosidade elevada do sangue. Podem ser relacionadas a distúrbios de coagulação. Horigome .J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 20;39(6):1072-7

Risk Increased thrombogenesity in patients with cyanotic congenital heart disease. A ativação plaquetária ocorre na cianose e pode causar fenômenos tromboembólicos. Kajimoto Circ J. 2007 Jun;71(6):948-53

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema cardiovascular

O fluxo basal aumenta, mas a reserva de fluxo é normal Risk The coronary circulation in cyanotic congenital heart disease As artérias coronárias dilatam em resposta a vasodilatadores endoteliais e anormalidades da camada média O fluxo basal aumenta, mas a reserva de fluxo é normal As coronárias são livres de ateroma Perloff JK. Int J Cardiol. 2004 Dec;97 Suppl 1:79-86

Pacientes cianóticos tem maior concentração miocárdica de lactato Risk Basal metabolic state of hearts of patients with congenital heart disease: the effects of cyanosis, age, and pathology. Pacientes cianóticos tem maior concentração miocárdica de lactato Modi. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1710-6

Risk Does the degree of cyanosis affect myocardial adenosine triphosphate levels and function in children undergoing surgical procedures for congenital heart disease? O grau de cianose piora a função miocárdica, concentração de adp e a evolução clínica de crianças submetidas a cirurgia. Crianças com cianose são um grupo de alto risco que podem necessitar de medidas suportivas Najm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Mar;119(3):515-24

Risk Does normoxemic cardiopulmonary bypass prevent myocardial reoxygenation injury in cyanotic children? O início da CEC com hiperoxia pode aumentar a possibilidade de lesão miocárdica por reoxigenação Bulutcu. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Jun;16(3):330-3

Risk Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic infants: preventing the reoxygenation injury. Há aumento dos radicais livres de oxigênio nas crianças com CCC após o início da CEC Allen. Ann Thorac Surg. 1997 Nov;64(5):1381-7

Cianose não influencia a evolução em neonatos Risk Age-dependent and hypoxia-related differences in myocardial protection during pediatric open heart surgery Cianose não influencia a evolução em neonatos Crianças cianóticas tem lesão de reperfusão pior que acianóticos A proteção miocárdica com solução cristalóide gelada depende da idade e grau de cianose. Imura. Circulation. 2001 Mar 20;103(11):1551-6

Risk Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease Na doença cianótica ,mesmo com poliglobulia a hemodiluição deve ser limitada em 40% Necessidade de maior fluxo para compensar a menor capacidade de transporte de o2 Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

Maior instabilidade hemodinâmica Pior retorno venoso Risk Safe limit of hemodilution in cardiopulmonary bypass -comparative analysis between cyanotic and acyanotic congenital heart disease Maior instabilidade hemodinâmica Pior retorno venoso Estravazamento para terceiro espaço Kawamura. Jpn J Surg. 1980 Sep;10(3):206-11

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema imune

Cardiopatia cianótica Tempo de CVC Risk Risk factors for sternal wound infection in children undergoing cardiac surgery: a case-control study. São fatores de risco: Neonatos Cardiopatia cianótica Tempo de CVC Ben-Ami. J Hosp Infect. 2008 Dec;70(4):335-40

Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas Risk Cuidados especiais nas cardiopatias cianóticas sub-sistema neurológico

Crianças com hipoxemia no pré-op tem maior risco de disfunção motora. Risk Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy. Crianças com hipoxemia no pré-op tem maior risco de disfunção motora. O pior desenvolvimento neuropsicomotor é relacionado ao cuidado peri-operatório Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66

Risk Long-term neurodevelopmental outcome and exercise capacity after corrective surgery for tetralogy of Fallot or ventricular septal defect in infancy. Cirurgia na infância para 4F ou CIV com parada circulatória total e baixo fluxo são associadas a pior desenvolvimento neuropsicomotor. Hövels-Gürich Ann Thorac Surg. 2006 Mar;81(3):958-66 25

Risk Neuropsychological function in children with cyanotic heart disease undergoing corrective cardiac surgery: effect of two different rewarming strategies Desmame de cec a temperatura de 33° diminui a velocidade de aquecimento e a hipotermia no pós-operatório pode reduzir a lesão neuropsicológica Sahu,Eur J Cardio-thorac Surg 35 (2009) 505—510

Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia?

Evitar aumento da resistência sistêmica Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? anestesia Evitar embolia aérea Evitar aumento da resistência sistêmica Evitar hipovolemia pelo jejum prolongado

Evitar acidose (vasodilatação sistêmica) Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? anestesia Evitar acidose (vasodilatação sistêmica) Evitar hipoventilação (atelectasias) Evitar PEEP e pressão de pico elevadas

Iniciar CEC com FIO2 de 21% Filtro leucocitário Ligar shunts Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? CEC Iniciar CEC com FIO2 de 21% Filtro leucocitário Ligar shunts

Filtros leucocitários Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Filtros leucocitários Diminuição de leucócitos e adesão mediada pelo neutrófilo CD18, porém sem benefícios clínicos. Karamlou, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr 8:3-11 2005

Estratégia α-stat ou pH-stat? Evitar hemodiluição Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? CEC Esfriamento Estratégia α-stat ou pH-stat? Evitar hemodiluição

EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE Risk EQUILÍBRIO ÁCIDO- BASE

Filtro arterial Anticoagulação plena Evitar overheat Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? CEC Filtro arterial Anticoagulação plena Evitar overheat

proteção miocárdica Iniciar CEC com FIO2 baixa Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? proteção miocárdica Iniciar CEC com FIO2 baixa Cardioplegia adequada sem sangue hiperoxigenado

Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? proteção miocárdica Cardiopatias específicas com fístulas coronário-cavitárias (SHCE, AP SI)

Lesão renal Tempo curto de CEC Hidratação Diurético Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Lesão renal Tempo curto de CEC Hidratação Diurético

Correção pré-op de poliglobulia Risk Quais são as medidas práticas para o dia a dia? Hemostasia Plaquetas Correção pré-op de poliglobulia