Transtornos de Ansiedade Luiz Alberto B. Hetem Pós-graduação em Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) Pós-doutorado no Serviço de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (França) Tesoureiro-geral da Associação Brasileira de Psiquiatria Curso “Concepção psicanalítica de temas psiquiátricos” Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade Princípios gerais

Tratamento dos transtornos de ansiedade Princípios gerais Fazer diagnóstico com precisão Avaliar a presença de comorbidades, gravidade dos sintomas e grau de limitação Procurar entender o modelo explicativo do paciente, compartilhar informações, negociar um modelo comum e o plano de tratamento Incluir um familiar no plano de tratamento Encorajar (em momento oportuno) auto-monitoramento e aumento da exposição

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade Individualizada Medicamentos comprovadamente eficazes Regras gerais: Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com base nos efeitos terapêuticos e colaterais Especificar a priori os objetivos de cada etapa do tratamento Avaliar regularmente a necessidade da medicação Hetem LAB & Scalco MZ. Transtornos de Ansiedade, 2003

Transtornos de Ansiedade Fases do tratamento Remissão Recuperação Recaída Resposta Recorrência “Normalidade” Residual Sintomas Resistente Aguda (2 meses) Continuação (6 – 8 meses) Manutenção (2 – 3 anos) Kupfer D. J Clin Psychiatry, 1991

Transtornos de Ansiedade Objetivo do tratamento = REMISSÃO Remissão significa: Eliminação de sintomas Normalização funcional Retorno às atividades sociais e laborativas Estabilidade ao longo do tempo

Estratégias (farmacológicas) para se obter Remissão Ajustar a dose do medicamento escolhido Mudar medicação em casos de intolerância a efeitos colaterais ou resposta insatisfatória Associação de medicamentos Potencialização Kelsey JE. Acta Psychiat Scand 106(Sup 415):18-23, 2002.

Estratégias (não-farmacológicas) para se obter Remissão Acompanhamento regular Orientação terapêutica Convocação de familiares e/ou amigos Psicoterapia

Orientação terapêutica Parte inerente de qualquer intervenção terapêutica de qualidade Linguagem acessível Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade, que tem tratamento eficaz Objetivos do tratamento Remissão Remissão sustentada Recuperação Incentivar diálogo e resolver dúvidas Reforçar as informações Hetem LAB. Anais do V Congresso Latino-americano de Psicoterapia, 2004

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade Causas de insucesso (1) Não farmacológicas: Diagnóstico mal feito Comorbidade Não adesão do paciente

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade Causas de insucesso (2) Farmacológicas: Efeitos colaterais Dose/Administração inadequadas Duração insuficiente

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade Dados relevantes Diminuição/interrupção precoce da medicação comumente leva a recaída Medicamentos úteis na fase aguda mantêm a atividade terapêutica (eficácia e tolerabilidade) com uso continuado Consenso atual: manter medicação por 1 a 2 anos Psicoterapia parece particularmente importante na fase de manutenção

Transtorno de Pânico

Farmacoterapia do Transtorno de Pânico Racional: Ataques de Pânico Ansiedade antecipatória Comportamento de esquiva

Farmacoterapia do Transtorno de Pânico Drogas que bloqueiam ataques de pânico: Antidepressivos Tricíclicos Inibidores de recaptura de serotonina IMAOs Benzodiazepínicos Drogas que atenuam ansiedade antecipatória

Transtorno de Pânico Fases do tratamento: Fase Duração Objetivo Aguda 2 meses Remissão Continuação 6 meses Consolidação da melhora Remissão sustentada Prevenção de recaídas Manutenção anos Profilaxia Prevenção de recorrências

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Farmacoterapia do TAG Antidepressivos Venlafaxina Paroxetina Escitalopram Imipramina e Amitriptilina Apenas 2 estudos Efeitos colaterais

Benzodiazepínicos em TAG Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados e com rápido início de ação. Não há evidência consistente de superioridade de um em relação aos outros; todos são ansiolíticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes. Escolha baseada em propriedades farmacocinéticas Efeitos colaterais: Sedação, ataxia, prejuízo cognitivo

Buspirona em TAG Eficácia superior à do PBO e comparável à dos BZD Início de ação lento (4 semanas) Posologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadas Efeitos colaterais: Tonturas, náusea, “nervosismo”, inquietação. Indicada para pacientes que não toleraram efeitos colaterais dos AD/BZD e que têm problemas com álcool

Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

Farmacoterapia do TAS (1) Antidepressivos ISRS Paroxetina, Sertralina e Fluvoxamina Classe mais estudada Segurança e tolerabilidade Facilidade de manuseio IMAOS Fenelzina e Moclobemida Drogas de 3a escolha em virtude do risco de crise hipertensiva

Farmacoterapia do TAS (2) Benzodiazepínicos Clonazepam, Alprazolam e Bromazepam Doses altas Rápido início de ação, principalmente em casos leves Risco de abuso/dependência e dificuldade para descontinuação Efeitos colaterais: Sonolência, alterações cognitivas, diminuição da libido e agravamento de depressão Betabloqueadores Não aliviam ansiedade antecipatória e medo de escrutínio Atenuam manisfestações somáticas (tremor, taquicardia) Falta de eficácia não justifica se uso diário.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Farmacoterapia do TOC (1) À base de ISRS e clomipramina Benzodiazepínicos = papel coadjuvante Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos independe de comorbidade com depressão

Farmacoterapia do TOC (2) Recaída é comum após a descontinuação Doses mais elevadas que as utilizadas em depressão Início de resposta lento (até 12 semanas) Dose de manutenção pode ser menor

Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Farmacoterapia do TEPT (1) Não há medicação igualmente eficaz em todos os componentes Problemas metodológicos: Poucos estudos controlados Comorbidades freqüentes Maior parte estudos de curta duração Resposta terapêutica lenta Parâmetros de melhora subjetivos

Farmacoterapia do TEPT (2) Estudos controlados contra placebo Intrusões Evitação Hiperreatividade Fenelzina +/- ~ - Imipramina + 0 - Amitriptilina ~ ~ + Desipramina - 0 - Fluoxetina + + + Paroxetina + + + Sertralina + + + Alprazolam - 0 + Lamotrigina + + 0

Terapia combinada dos Transtornos de Ansiedade

Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (1) Efeitos positivos: 1. Medicação aumenta aproveitamento da psicoterapia 2. Psicoterapia melhora adesão à farmacoterapia 3. Tratamentos têm ação sinérgica, atuando em diferentes aspectos do quadro. Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (2) Efeitos negativos: 1. Medicação reduz sintomas e paciente perde motivação 2. Ansiolítico compromete funções cognitivas prejudicando psicoterapia 3. Medicação perturba relação terapeuta-cliente 4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas consequências) podem se transformar em tema dominante da psicoterapia. Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Terapia combinada Abordagem ideal… …mas, deve-se dar prioridade para a farmacoterapia (proporciona rápido alívio dos sintomas e aumenta o aproveitamento da psicoterapia*) OU Iniciar ambas simultaneamente * Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Considerações finais e Recomendações Os Transtornos de Ansiedade são freqüentes, limitantes, têm tratamento eficaz e são passíveis de remissão. Deve-se associar à farmacoterapia, no mínimo, alguma forma de apoio/esclarecimento (Terapia combinada). Além do alívio sintomático o tratamento deve contribuir para a aquisição de novas e melhores estratégias comportamentais.