AVALIAÇÃO DO GRAU DE CONTROLE DA ASMA Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa. Associada Livre-Docente de Pneumologia Chefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp

Potencial conflito de interesse CFM nº 1 Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico Ache; AstraZeneca; Glaxo Smith Klein; Mantecorp; Novartis; Sanofi-Aventis Sou funcionário de entidade governamental Prof Associada Livre-docente Unifesp/EPM Chefe da Disciplina de Pneumologia Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT 2

IDENTIFICAÇÃO V.A.C. 66 anos,brasileira,solteira costureira, natural de Jundiaí, procedente de São Paulo QD: crise de tosse, dispnéia, e chiado há 4 dias. HPMA: crises de chiado desde a infância (antes dos 12 anos de idade), tratada com medicações “caseiras”. 25 - 35 anos :remissão completa dos sintomas 35 - 55 anos :sintomas leves e ocasionais :nunca foi internada :visitas ao PS esporádicas

Aos 55 anos, após a menopausa, os sintomas se intensificaram, com várias visitas à emergência Internações > 2x ano, cursos de corticosteróides orais e antibióticos. Atualmente, 66 anos : tem sintomas frequentes com limitação das atividades diárias, acorda de 3 a 4 vezes por semana para fazer inalação, visitas à emergência a cada 2 meses e pulsos de corticóide sistêmico. Nunca fez tratamento regular. AP: H.A.S.há 6 meses: faz uso de diurético alergias: pó, mofo irritantes:cheiro forte, mudança de tempo. nega sintomas de vias aéreas superiores e gástricos. AF: pai asmático primos paternos com “bronquite”

EXAME FÍSICO GERAL: BEG, dispneica +++/4 em repouso, acianótica, anictérica, uso de musculatura acessória com fala entrecortada. Altura= 1,56 m Peso = 80 Kg , IMC= 33 PA = 170 x 90 mmHg FC= 120, T= 36,8ºC SpO2= 94% f: 32 irpm Orofaringe:ndn Pulmões: MV(+) bilateral c/ sibilos ins. e exp. Cardio-circulatório: BRNF s/s. Abdome: globoso, RHA +, sem viceromegalias. Extremidades: pulsos palpáveis, sem cianose, sem edemas PFE =120L/min (35%) Previsto: 340L/min

Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta: Asma grave de difícil controle Asma tardia grave Exacerbação de asma – grave Asma parcialmente controlada

Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta: Asma grave de difícil controle Asma tardia grave Exacerbação de asma – grave Asma parcialmente controlada

Classificação da Gravidade da Crise de Asma Crise leve a moderada Estado geral e mental normal Dispnéia ausente ou leve FC < 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo> 50% previsto IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Classificação da Gravidade da Crise de Asma Crise grave Estado geral e mental normal Dispnéia moderada FC > 110 bpm Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo 30 - 50% previsto IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Classificação da Gravidade da Crise de Asma Crise muito grave: Estado geral: cianose, exaustão,sudorese Estado mental: agitação, confusão, sonolência Dispnéia intensa FC > 140 bpm Sibilos ausentes Pico de fluxo < 30% previsto IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

INICIADO TRATAMENTO Beta2 de alívio via inalatória 2 jatos a cada 10 minutos com espaçador, até reversão dos sintomas Predinisona 40 mg v.o.

Melhora do padrão respiratório Alguns sibilos expiratórios bilaterais EVOLUÇÃO Melhora do padrão respiratório PFE = 200L/min (58,8%) SpO2 = 97% FC = 90 bpm Alguns sibilos expiratórios bilaterais

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR APÓS TRATAMENTO DA CRISE

Com esses dados voce classifica a gravidade da asma como: Asma intermitente Asma leve Asma moderada Asma grave

Com esses dados você classifica a gravidade da asma como: Asma intermitente Asma leve Asma moderada Asma grave

Gravidade da ASMA Dados clínicos antes do tratamento regular Intermitente Leve Moderado Grave Sintomas diurnos < 1x/sem > 1x/sem < 1x /dia diários noturnos < 2x/mes frequentes VEF1 Vaiação do PFE >80%prev < 20% var 20-30% var 60-80%prev >30% var <60%prev Exacerbações Breves Afetam atividade e sono IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006 16

CONDUTA NA ALTA Prednisona 40mg/d por 10 dias Budesonida 400 mcg 2xdia MEDICAÇÃO Prednisona 40mg/d por 10 dias Budesonida 400 mcg 2xdia Formoterol 12 mcg 2xdia Salbutamol aerosol 200 mcg s/n Revista a técnica de uso do medicamento inalatório e recomendado higiene oral após o uso do C.I. Evitar desencadeantes Acompanhamento ambulatorial regular Reforço que asma é doença crônica – atenção aos sintomas diurnos e noturnos EDUCAÇÃO

RETORNO: Após 30 dias, paciente em uso regular Bud 800mcg /For24mcg/dia melhorou bastante, nega despertar noturnos por asma, usou bombinha de alívio, 2 jatos, 3 a 4 vezes por semana. Tem dispnéia para subir escada. Sem outras intercorrências. Exame Físico: BEG, eupneica, acianótica, FC= 88 bpm , PA = 150 x 80 mmHg , SpO2= 97%, f: 20 irpm. Orofaringe:ndn Pulmões: MV(+) bilateral sem ruídos adventícios. Cardio-circulatório: BRNF s/s. Restante sem alterações relevantes PFE =240L/min (70%) Previsto: 340L/min Radiograma de tórax n.d.n. TCA = 18 pontos 18

No retorno essa paciente apresenta: Asma grave de difícil controle Asma não controlada Exacerbação de asma – leve Asma parcialmente controlada

No retorno essa paciente apresenta: Asma grave de difícil controle Asma não controlada Exacerbação de asma – leve Asma parcialmente controlada

IV Diretrizes Asma & GINA 2006 Nível de controle do paciente com asma Características Controlado Parcialmente controlado Não controlado Sint diurnos Nenhum ou Min < 2x/sem >2 x/sem 3 ou mais parametros presentes em qualquer semana Lim de atividades nenhuma alguma Desp noturnos nenhum pelo menos 1 Uso med alívio 2 ou + /sem PFE ou VEF1 nl próxima ao nl < 80 % prev ou MVR (se conhecido) Exacerbaçao 1 ou mais por ano 1 em qq sem IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Controle da asma Componentes individuais e instrumentos de composição Parametros NAEPP ACQ ATAQ TCA ACS Diurnos  Noturnos Limit atividd Med de alívio Função pulmonar VEF1 PFE VEF1 Auto percepção Gravidd sintomas Marc inflamação %Eos esc Tempo (último) sem /mês sem mês/ano 4 sem na 22

Acurácia do TCA - Pontos de Corte (ROC-Receiver Operating Characteristics Curve ) Valor Valor % Classificação Ponto de Corte Sensibilidade Especificidade preditivo preditivo Área (%) (%) positivo (%) negativo (%) correta abaixo ROC 10 17.5 98.6 93.3 52.4 56.4 0.581  11 22.5 98.6 94.7 53.9 58.9 0.606  12 25.6 97.9 93.2 54.8 60.3 0.61 8  13 28.8 95.9 88.5 55.3 60.9 0.623  14 35.0 93.9 86.2 57.0 63.2 0.644  15 41.9 90.5 82.7 58.9 65.2 0.662  16 50.0 87.1 80.8 61.5 67.8 0.685  17 58.8 80.9 77.1 64.3 69.4 0.698  18 62.5 74.8 73.0 64.7 68.4 0.687  19 71.3 70.8 72.6 69.3 71.0 0.710  20 78.8 57.1 66.7 71.2 68.4 0.679  21 88.1 45.6 63.8 77.9 67.8 0.669  22 92.5 32.0 59.7 79.7 63.5 0.622  23 This slide is a back-up to Slide 34 and provides more information on the performance of the ACT as a tool for screening for uncontrolled asthma. The data are taken from the longitudinal study. An ACT score of 25 indicates complete control of asthma. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve is highest for a cut-off point of <19, indicating that is an appropriate indicator of uncontrolled asthma. This cut-off point of <19 provides the best combination of sensitivity and specificity in screening patients for poor asthma control. A score of 19 or less indicates that the patient has uncontrolled asthma and that a thorough evaluation is required with a possible need for changes in management to achieve optimal control. An ACT score of 14 or less was associated with very poor lung function and specialist ratings of ‘poorly controlled’ or ‘not controlled at all’. Thus a score of 14 or less indicates that the patient’s asthma is very seriously out of control and that referral to a specialist may be appropriate. 96.3 19.1 56.4 82.3 59.3 0.577  24 98.8 12.9 55.2 90.5 57.7 0.558 Pacientes com pontuação do TCA de 19 ou menos não estão controlados e o tratamento deve ser revisto NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004 Schatz M, Sorkness CA, Li JT et al. Responsiveness of the Asthma Control TestTM (ACT) to changes in specialist ratings of asthma control and FEV1. American Thoracic Society, Orlando, 21–26 May 2004. GlaxoSmithKline, data on file 23

Sua conduta nesse caso: Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs Acrescentar antileucotrieno ou teofilina

Sua conduta nesse caso: Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs Acrescentar antileucotrieno ou teofilina

Manejo baseado no controle crianças>5 anos, adolecentes e adultos Nível de controle Conduta CONTROLADO Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle PARCIALMENTE Considerar o aumento de uma etapa para obtenção do controle NÃO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle EXACERBADO Tratar como exacerbação redução aumento IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Medicamentomanutenção CI media alta dose +LABA aumento redução ETAPAS DO TRATAMENTO Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Educação e Higiene ambiental β 2 curta s/n Medicamentomanutenção Selecione um Adicione 1 ou mais Adicione 1 ou ambos 1a opção CI baixa dose CI baixa dose+LABA CI media alta dose +LABA Corticoide Oral Outras opções Anti-LT CI media Anti-IgE CI baixa +Anti-LT Teofilina CI baixa +Teofilina

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006 FÁRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose média (mcg/d) Dose elevada (mcg/d) Adultos Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000 Budesonida 200-400 400-800 > 800 Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320 Fluticasone 100-250 250-500 > 500 Crianças   100-400 >800 100-200 >400 Bud nebulização >1000 Fluticasona >500 > 4 anos 80 a 160 mcg/dia IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

Proporç ão de pacientes Curva de Kaplan-Meier de tempo, em meses, necessário para o paciente atingir o controle da asma, estratificado pelo PFE na inclusão no programa PFE =180L/min (39%) Previsto: 340L/min 1,2 1,0 p=0.03 0,8 PFE > 80% Proporç ão de pacientes bem controlados 0,6 50%>PFE>80% 0,4 < 50% 0,2 1 2 3 4 5 6 Meses Programa Estruturado de Educação Estudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA COSTA MRR et al. J of Asthma 45:579-582, 2008.

Uso comum dos termos “Gravidade” e “Controle” indicando pontos em comum e distinguindo achados Caracteristicas Gravidade Controle Sintomas Intensidade Frequencia Exacerbação Rapidez da instalação Ocorrência de IRpA Frequencia e gravidade das exacerbações Medicação Quantidade de med. necessária para cessar os sintomas Frequencia do uso de SABA ou pulsos de C.O. Função Pulmonar O grau de perda ao longo do tempo A variabilidade em um curto período de tempo HRB O grau de resposta a Metacolina Como situações tais como exercício provocam sintomas Inflamação O grau de inflamação qdo não tratado O grau de inflamação quando em tratamento Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controle. Controle resulta da interação do fenótipo, ambiente e resposta ao tratamento Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

Uma nova perspectiva nos conceitos de Gravidade e Controle da Asma Asma – síndrome heterogênea – variabilidade dos sintomas e sinais Definição – 2 domínios : sintomas e variação de obstrução da via aérea e mais 2 domínios adicionais inflamação da via aérea e hiperreatividade menos acessíveis na prática clínica. ATS/ERS/SBPT desde 2004 – padronizaram medidas para acessar controle, gravidade e exacerbação. Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554 32

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006 Definição do Controle da Asma Sintomas mínimos durante o dia e a noite Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas Exacerbações infreqüentes Ausência de limitação das atividades físicas Função pulmonar normal Definição do controle ideal da asma segundo o Consenso GINA. IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006 33