SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA Exame físico e bioquímico Especialização em Nutrição Parenteral e Enteral Nutricionista Ms. Sônia Alscher

OBJETIVOS Identificar pacientes com desnutrição marginal Quantificar e classificar o tipo de distúrbios nutricionais, identificando a etiologia Monitorizar o suporte nutricional Analisar o prognóstico de risco

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Sistemática e seqüencial: detecção precoce da desnutrição História clínica Medidas antropométricas História alimentar Exame físico Dados laboratoriais

PERÍODO NEONATAL - FATORES MATERNOS: HISTÓRIA CLÍNICA PERÍODO NEONATAL - FATORES MATERNOS: História gestacional Doenças maternas Intercorrências no pré-natal Peso pré-gestacional Uso de álcool/ tabagismo

PERÍODO NEONATAL - FATORES FETAIS: HISTÓRIA CLÍNICA PERÍODO NEONATAL - FATORES FETAIS: Infecções congênitas (malformações congênitas, redução do peso fetal) Agravos peri-parto Idade gestacional

LACTENTES, PRÉ-ESCOLARES, ESCOLARES E ADOLESCENTES: HISTÓRIA CLÍNICA LACTENTES, PRÉ-ESCOLARES, ESCOLARES E ADOLESCENTES: Ingestão alimentar recente Capacidade de deglutição e retenção de nutrientes Doença de base Sintomas de dor, dispnéia, depressão Ganho ou perda de peso recente Uso crônico de medicamentos

HISTÓRIA ALIMENTAR Aleitamento e introdução de novos alimentos Hábito alimentar atual: Antes da doença Depois da doença Recordatório 24h Registro alimentar de 3 dias Controle de resto-ingestão Intolerâncias, alergias, particularidades em relação a alimentação

EXAME FÍSICO Alterações ósseas: Edema: Protuberâncias em costelas, clavículas, escápulas e articulações, fraturas Edema: Anasarca, localizado em membros, local específico Reserva de massa magra e tecido adiposo subcutâneo: Tonicidade muscular, movimentos, visivelmente emagrecido

Exame Físico Nutricional Limitações: Depende do conhecimento técnico específico e de um observador e/ou equipe bem treinados; Algumas deficiências nutricionais podem não ser identificadas por outros métodos isoladamente;

Exame Físico com Enfoque Nutricional Pode ser conduzido de modo organizado, numa progressão lógica, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais dos pacientes;

Técnicas de exame físico Inspeção: observação inicial geral até mais detalhada; Palpação; Percussão; Auscultação;

Inspeção A inspeção geral inicial proporciona muitas informações sobre o estado geral nutricional do paciente;

EXAME FÍSICO Nível de atividade: Brilho nos olhos e expressão: hipoativo, prostrado, hipotonia Brilho nos olhos e expressão: abertura ocular espontânea, dor Aparência da pele, cabelos e unhas Coloração, brilho, pele fina e macerada Lesões de mucosas Mucosites, hidratação e coloração

Exame Físico com Enfoque Nutricional Aparência física geral (obeso, emagrecido, edemaciado); Todos os achados devem ocorrer bilateralmente, pois qualquer atrofia unilateral deve ser descartada como causa nutricional;

Fascie triste, envelhecida Espaços intercostais

Face Fácies: informa sobre a repercussão de uma determinada doença na expressão facial do paciente; O paciente parece exausto, pouco consegue manter os olhos abertos; Observar diferença quando baixo nível consciência ou sedação; Paciente parece mais triste ou deprimido;

Edema, fascie Lesões de pele, edema

Avaliação da gordura subcutânea bíceps; tríceps; clavícula; escápula; ombros; costelas; TECIDO ADIPOSO ESCASSO PREGAS LONGITUDINAIS

Avaliação da Massa Muscular Clavícula (indica perda crônica); Tórax e musculatura paravertebral (perdas implicam em menor força respiratória, hipoventilação e maior risco de pneumonia);

Avaliação da Massa Muscular Lembrar: sempre que se perde musculatura estrutural significa que diminui também a capacidade de formação adequada de anticorpos; Quanto mais atrófico for o paciente, menor sua capacidade imunológica;

Perda de Massa Muscular A massa muscular varia com o nível de atividade da pessoa e o repouso prolongado leva à atrofia muscular... Pacientes com perdas importantes de massa muscular perdem força e permanecem mais deitados;

Hipoatividade

Presença de Edema Pode ser influenciado pela doença de base. Ex. hepatopatia, nefropatia; A presença deve considerar o decúbito preferencial do paciente;

Presença de Edema Edema de membros inferiores: em pessoas que ficam mais sentadas ou em pé; Após suave e contínua pressão sobre a face anterior da perna contra a estrutura óssea, procura-se a presença de depressão tecidual que demora algum tempo até voltar ao normal (sinal de cacifo);

Fascie triste, com edema de pálpebra Lesões de pele Ascite Edema em MsIs

Lesões de pele Edema com cacifo

O que também devemos lembrar durante o exame físico... Os sinais de deficiências nutricionais podem não ser tão específicos e precisam ser diferenciados daqueles de etiologia não nutricional; Muitos sinais resultam da falta de vários nutrientes, tanto quanto por causas não nutricionais; Sintomas de deficiências nutricionais podem ou não ser aparentes no exame físico;

Fascie triste Ascite Edema MsIs

Fascie triste, hipoatividade Protuberancias ósseas Protuberancias ósseas Edema

Cicatrização deficiente Queda de cabelo Edema com cacifo Lesões de pele Cicatrização deficiente

Fascie em “Lua cheia”

AVALIAÇÃO LABORATORIAL Avaliação estática; dosagens isoladas podem confirmar ou auxiliar mensurações clínicas e/ ou antropométricas Avaliação dinâmica: mensurações seriadas, permitindo avaliação do tratamento no decorrer do tempo

AVALIAÇÃO LABORATORIAL Devem ser solicitados de acordo com indicações e suspeitas clínicas, por exemplo: Criança obesa – perfil lipídico, glicemia; Criança com sinais de anemia (mucosas hipocoradas, baixa ingestão de alimentos ricos em Fe+) – hemograma;

Traçar o diagnóstico nutricional Adequar intervenções dietoterápicas INTRODUÇÃO Uma avaliação bioquímica isolada não deve ser conclusiva para avaliar o estado nutricional O ideal é associar: Dados antropométricos Inquérito alimentar Achados laboratoriais Traçar o diagnóstico nutricional Adequar intervenções dietoterápicas

Déficit calórico protéico X Alguma injúria INTRODUÇÃO Déficit calórico protéico X Alguma injúria (neoplasias, queimaduras, trauma, sepse...)  Velocidade de consumo metabólico Acometendo os compartimentos Gordurosos Protéicos  Catecolaminas  Glicocorticóides  Glucagon Estado hipercatabólico 5 x excreção urinária de N e de outros metabólitos protéicos  Massa magra

DEPLEÇÃO PROTÉICA SEVERA INTRODUÇÃO DEPLEÇÃO PROTÉICA SEVERA  [proteínas plasmática]  %proteínas viscerais IMPORTÂNCIA DA DOSAGEM DESTAS PROTEÍNAS PARA AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL

TESTES BIOQUÍMICOS NOS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM CRIANÇAS Proteína/ sangue Proteína/ urina Glicose Ferro Fósforo Zinco Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina K Riboflavina Vitamina B6 Folacina Tiamina Vitamina B12 Fósforo Ferro Zinco Colesterol e frações

PROTEÍNAS VISCERAIS Albumina (20 dias) Transferrina (8 dias) Pré-albumina (2 dias) + proteína C-reativa) Fibronectina (24 hs) Podem cair em resposta ao esttresse Na presença de inflamação dosar com PCR

PROTEÍNAS TOTAIS Redução na concentração sérica de proteínas de síntese hepática pode ser um bom índice de desnutrição. (6,4 – 8,1) Outros fatores não nutricionais também podem influenciar Ex. insuficiência hepática, aumento do catabolismo ou excreção

ALBUMINA Proteína de síntese hepática abundante no meio extracelular PROTEÍNA DE MASSA VICERAL ALBUMINA Proteína de síntese hepática abundante no meio extracelular Responsável pela manutenção da pressão oncótica do plasma (redução leva a passagem de líquido para o espaço extravascular = edema) Transporta substâncias no sangue. Ex. esteróides Baixo custo

Albumina Longa meia vida: 18-20 dias Correlaciona-se com estado nutricional Eficiente indicativo de prognóstico nutricional Outros fatores além do estado nutricional podem influenciar os níveis de albumina: hidratação, inflamação, doença renal ou hepática

Albumina Valores normais > 2,5 -3g/dl lactente 2 - 3g/ dl crianças < 9 anos

Transferrina Indicações: diagnóstico diferencial de anemias e avaliação do estado nutricional A transferrina é a proteína que transporta o ferro no plasma Proteína de síntese hepática Meia-vida: 7-8 dias (mais sensível para desnutrição aguda)

Transferrina Valor normal: 170 - 250 g/ dl Pode ser determinda indiretamente pela CTLF (capacidade total de ligação com o ferro) Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43 Valor normal: 170 - 250 g/ dl

Pré-albumina Proteína sintetizada no fígado com ação no transporte da tirosina Vida média = 2 dias Diminuída na desnutrição e enfermidades hepáticas

HEMOGLOBINA É intracelular, diferente das demais proteínas circulantes, sofrendo transformação metabólica muito lenta; tem sensibilidade menor à desnutrição do que as demais proteínas para avaliação nutricional; Diminuição ocorre mais tardiamente na depleção protéica; Índice pouco específico para desnutrição.

PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL Ligada à albumina tem ação no transporte de vitamina A (retinol) do tecido hepático para outros tecidos; Sensibilidade grande à restrição de calorias e proteínas por ter meia vida de 12 horas e pequena reserva no organismo; Limitação para uso na prática por alta labilidade e por sofrer alteração nos níveis séricos quando há hipovitaminose A;

* Proteínas de Fase Aguda * Condições orgânicas com caráter agudo (trauma, infecções, neoplasias, IAM) levam ao aumento da produção de proteínas de fase aguda em detrimento às demais proteínas. Proteínas de fase aguda: proteína C reativa, fibrinogênio, ceruloplasmina, alfamacroglobulinas, inibidores de protease

* Proteínas de Fase Aguda * Em condições de lesão ou infecção, a utilização de albumina, pré-albumina e transferrina deixam de ser parâmetros aceitáveis para avaliação nutricional. Necessário dosar a proteína C reativa - serve como contraprova p/ as demais tnas plasmáticas Meia -vida de 8-12 h

IMUNIDADE CELULAR Reatividade cutânea; baixa sensibilidade e especificidade em pacientes graves Contagem de linfócitos totais; valores inferiores a 1.500/ mm3 - relacionados ao maior grau de desnutrição

Contagem total de linfócitos: Mede de maneira grosseira as reservas imunológicas momentâneas; Indica as condições do mecanismo de defesa celular do organismo; Pode ser influenciada pelo estado nutricional, infecções, cirrose hepática, queimaduras e medicamentos

Contagem total de linfócitos: Calculada a partir do leucograma: CTL= % de linfócitos x leucócitos 100 Valores de referência: > 1200 mm3 - aceitável 800- 1200 mm3 - depleção moderada < 800 mm3 – depleção grave

METABOLISMO PROTÉICO Índice creatinina-altura Excreção urinária de 3-metil -histidina Dosagem de nitrogênio uréico urinário associado à amônia urinária Balanço nitrogenado

ÍNDICE CREATININA/ALTURA (ICA) Estima a massa protéica muscular Utiliza-se volume urinário de 24 hs Influência da idade (< 2m), função renal, hidratação, hipercatabolismo, ingestão recente de refeição com alto teor protéico Preparo para exame: dieta restrita em carnes por 24h-48h prévias e durante a coleta.

ICA ICA= Creatinina urinária de 24 hs(mg) x 100 Vlor. Diário de excreção creatinina ur. 24hs por altura ( olha-se em tabela e expressa-se como % do padrão Classificação em relação à massa muscular: 60 - 80% depleção protéica leve 40 -60% depleção moderada < 40% depleção grave em: lopez et al, 2002. Terapia Nutricional em Pediatria

3-METIL HISTIDINA URINÁRIA Metabólito da histidina (excreção urinária) Marcador do catabolismo muscular esquelético ( actina) Alto custo e pouco acessível Restrita a pesquisas Excreção influenciada por: consumo de carnes, sexo, catabolismo, idade, atividade física intensa.

BALANÇO NITROGENADO Não informa reservas: metabolismo e ingestão protéica de 24 hs. POSITIVO: anabolismo NEGATIVO: ingestão protéica insuficiente, hipercatabolismo ou perdas não mensuradas ( queimaduras, doença renal, diarréia) Utiliza-se urina de 24 hs Adequação da oferta protéica e grau de hipercatabolismo

BALANÇO NITROGENADO (BN) BN = N2 ingerido - N2 excretado, onde: Proteína ingerida (g/24 h) - uréia urinária (g/24 h) + 4* 6,25 2,14 * Valor estimado das perdas nitrogenadasextra-urinárias; deve ser usado apenas em adolescentes. Em crianças menores, utilizar o nomograma de Wilmore. Essa estimativa deve ser feita na ausência de diarréia ou perdas anormais

MEDIDA DO GASTO ENERGÉTICO Calorimetria indireta; determinação do consumo de O2 e da produção de CO2 num período de tempo Determinação do Quociente Respiratório (QR)

MONITORIZAÇÃO BIOQUÍMICA MAIS COMPLETA Eletrólitos Vitaminas Oligoelementos Hemoglobina

ANEMIA Hemoglobina e hematócrito: OMS: de 6 meses a 6 anos são consideradas anêmicas as cças com hemoglobina abaixo de 11g⁄100ml ou hematócrito abaixo de 33% Geralmente o primeiro hemograma, em cças saudáveis é feito por volta dos 2 anos de idade Em pessoas da raça negra, a hemoglobina é em média 0,5g/dl mais baixa

ANEMIA Diagnóstico da anemia moderada a grave Queda de Hb e Ht Aumento da RDW (variação de volume de eritrócitos) Hipocromia (HbCM baixa – Hemoglobina corpuscular média) Microcitose (VCM diminuído – Volume corpuscular médio) Queda do ferro sérico, aumento da capacidade total de ligação ao ferro e queda da saturação de transferrina Anemia leve: valores normais e alterados

ANEMIA A variação do volume das hemáceas (RDW) é o sinal mais precoce da deficiência de ferro Por meio do VCM podemos classificar as anemias em: Normocíticas Microcíticas: graus mais avançados da deficiência de ferro e hipocrômicas (queda do HbCM) Macrocíticas

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DESNUTRIÇÃO Albumina: Transferrina: Meia vida longa (20 dias Síntese diminuída na DP e hepatopatias Perdas importantes nas enteropatias perdedoras de ptn, sind. Nefrótica e queimaduras Transferrina: Meia vida de 4 a 8 dias 99% do ferro circulante liga-se à ela Anemia [] aumentada

DESNUTRIÇÃO Pré-albumina: Balanço nitrogenado Meia vida de 2,5 a 3 dias Transporta tiroxina e retinol Variação de 20 à 50 mg⁄dl Diminuída na cirros, hepatites, infla- mação, estresse e doenças crônicas Balanço nitrogenado Índice Creatinina – altura

DESNUTRIÇÃO Concentrações de albumina menores que 3g/dl sugerem desnutrição protéica Alteração mais precoce é fornecida pela transferrina Hipocalcemia, hipofosfatemia e alta atividade de fosfatase alcalina: deficiência de vit D Baixas excreções urinárias de cálcio e fósforo sugerem raquitismo ou osteomalácia Creatinina sérica na ausência de doença renal é um índice de massa muscular

DESNUTRIÇÃO Ferro sérico menor que 60µg/dl é indicativo de deficiência de ferro Baixas concentrações de vitamina A e caroteno: deficiência de vit A e índice de má absorção de gordura Baixa concentração sérica de Zinco sugere além da deficiência, desnutrição protéica

MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO Na admissão: Exame físico Histórias clínica e alimentar/ alteração da capacidade funcional Diária: Peso Oferta de nutrientes Balanço hídrico

MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO Semanal ou cfe. indicação clínica: Hemograma Eletrólitos Glicemia TG Uréia sérica Gasometria Nitrogênio urinário Balanço nitrogenado

MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO Quinzenal Estatura Prega cutânea Circunferência do braço Albumina sérica

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO ESTRESSE METABÓLICO Proteínas plasmáticas: somente são úteis junto com a da proteína C reativa Triglicerídios plasmáticos: nutrição parenteral - antes do início da administração e a cada aumento de taxa de infusão Balanço nitrogenado ICA Metil-histidina

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: controles diários Sinais vitais Velocidade do gotejamento Posicionamento da sonda enteral Sinais de intolerância: vômitos, diarréia, distensão abdominal, náuseas

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL:ingestão Balanço hídrico Balanço nitrogenado

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: perfil bioquímico Glicemia Proteína total e frações Ca, P, Na, K, Mg, gasometria rterial

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: perfil hepático/renal TGO/TGP FOSFATASE ALCALINA BILIRRUBINA URÉIA E CREATININA

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL

MONITORIZAÇÃO NA AIDS Além dos parâmetros normais para desnutrição, ênfase em alguns micronutrientes (sistema imunológico, defesas antioxidantes): Fe, Ca, P Oligoelementos: Zn, Se e Cu Vitaminas A, B12, D, E e K

Avaliação Metabólico-Nutricional Seqüencial Padronização da monitoração Condições de atendimento do serviço Aplicabilidade clínica rotineira

A ESCOLHA DO MÉTODO Alta sensibilidade: consistentemente anormal na desnutrição Alta especificidade: normal nos indivíduos nutridos Não ser afetdo por fatores não nutricionais Sensível à repleção nutricional Fácil execução e baixo custo

Concluindo... O diagnóstico nutricional pelo exame físico deve estar sempre associado aos outros métodos disponíveis; Nenhum método é considerado padrão ouro isoladamente; A interpretação dos achados do exame físico deve ser avaliada de forma multidisciplinar para garantir melhores resultados;

Referências Gaw et al. Bioquímica Clínica . 2a. Ed. Guanabara Koogan, 2001 Telles Jr., M. ; Leite,H.P. Terapia Nutricional no Paciente Pediátrico Grave. Ed. Atheneu, 2005. Lopez, F. A. et al. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria. Ed. Sarvier, 2002.