Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva

Hemácias

Fatores responsáveis pela adequada oxigenação tecidual PO2 inspirado Performance cardíaca Trocas gasosas Fluxo sanguíneo Nível Hb/Ht Afinidade do O2 pela hemoglobina Demanda O2 tecidual (www.sed.cv/livros/hiperten/blood)

Hemácias A demanda de O2 tecidual varia: Diferentes tecidos do organismo Diferentes situações clínicas

Restabelecer adequada oxigenação tecidual PO2 inspirado Performance cardíaca Trocas gasosas Fluxo sanguíneo  Hb/Ht Afinidade do O2 pela hemoglobina Demanda O2 tecidual (www.sed.cv/livros/hiperten/blood)

Componentes eritrocitários Transfusão de CH: Restabelecer a capacidade de transporte de O2 !

Componentes eritrocitários CH alogênico Componentes autólogos: coleta e re-infusão dos próprios componentes do sangue do paciente Pré- depósito Hemodiluição normovolêmica Recuperação de sangue no intra operatório Centro cirúrgico

CH alogênico

Concentrado de hemácias Volume: 200 - 250ml Ht  70% Transfusão 01U - Hb 1.2 g/dl e  Ht  3% Crianças: transfusão 10ml/Kg =  Ht 9 -10% (Calhoun, 1996; ouncil of Europe, 2005)

Hemocomponetes autólogos Pré- depósito: coleta e armazenamento dos hemocomponetes antes do ato cirúrgico

Hemocomponetes autólogos Hemodiluição normovolêmica Remoção de um volume pré determinado do sangue do paciente antes do inicio da cirurgia e reposição simultânea com sçs cristalóides Sangue total

Hemocomponetes autólogos Recuperação de sangue autólogo Coleta de sangue perdido no campo cirúrgico e subseqüente re-infusão.

Concentrado de hemácias Cirurgias

Concentrado de hemácias Cirurgias eletivas: Intervenções cirúrgicas programadas Previsão da perda sanguínea Programar o suporte hemoterápico transfusional

Sçs coloidosmóticas Sçs cristalóides Autotransfusão Pré-depósito Autotransfusão hemodiluição normovolêmica Autotransfusão recuperação Intra -op Transfusão alogênica

Cirurgias Previsão de perda de sangue?? Pré-cirúrgico Avaliação clínica do paciente antes da cirurgia Identificar e tratar anemia Identificar distúrbios da coagulação Interromper drogas que alterem hemostasia Fatores que afetam o risco cirúrgico Tipo de cirurgia / duração do procedimento Condição clínica do paciente Técnica cirúrgica e anestésica / experiência Previsão de perda de sangue??

Cirurgias Padronização da reserva cirúrgica Guia para o número de unidades de CH e demais componentes que deverão ser requisitados para cada tipo de cirurgia Desenvolvida localmente com a participação do Comitê Transfusional Hospitalar

Nível de Hb pré-cirúrgica ?? Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica !

Nível de Hb pré-cirúrgico Gatilho: 7.0-8.0g/dL (Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, 2002 )

Nível de Hb pré-cirúrgico Gatilho: 7.0-8.0g/dL Porém: Hb >9.0 g/dL ; Ht > 27% Doenças cárdio respiratórias pO2< 80mmHG Cirurgias de grande porte Compensação inadequada da anemia Idade avançada (Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, 2002 )

Perda volume eritrocitário240mL Perda volume eritrocitário420mL CH pré-cirurgia Htc 42% Hb 14g/dl Htc 24% Hb 8g/dl Sangramamento 1000mL Perda volume eritrocitário240mL Perda volume eritrocitário420mL

Cirurgias: Intra-op Volume sangüíneo deve ser mantido com Sç cristalóide Paciente tolera perdas sangüíneas significativas antes da transfusão de CH Adulto saudável com concentração normal de Hb a oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária para o metabolismo tecidual A reposição da perda sangüínea com solução cristalóide leva a hemodiluição: Reduz a viscosidade do sangue Aumenta o fluxo capilar e oferta de oxigênio aos tecidos Objetivo principal: Manter a normovolêmia

Cirurgias: Intra-op Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: Técnicas anestésicas Previnir epsódios de hipertenção e taquicardia – hiperatividade simpática Controle da ventilação – evitar a retenção excessiva de dióxido de carbono vasodilatação e aumento perda sangüínea Drogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido tranexâmico Inibem sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coágulo

Cirurgias: Intra-op Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: Técnica cirúrgica meticulosa Verificar pontos de sangramento Eletrocoagulação, se disponível Hemostáticos locais: selante de fibrina

Cirurgias: Intra-op Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: Postura do paciente Assegurar que o local da cirurgia esteja acima do nível cardíaco MMII, pelve e abdome : Posição de Trendelenburg Cabeça e pescoço: Elevação da cabeça

Cirurgias: Intra-op A decisão: transfundir ou não??? Este julgamento deve ser baseado nas condições clínicas do paciente A capacidade do paciente compensar a redução da oferta de oxigênio

Cirurgias A decisão: transfundir ou não??? Avaliar: Volume de sangue perdido Velocidade de perda sangüínea Resposta clínica do paciente a perdas sangüíneas e terapias de reposição Sinais indicando oxigenação tecidual inadequada

Cirurgias Centro cirúrgico Monitorar: Liberação do O2 tecidual Débito cardíaco  Fluxo sangüíneo Saturação de O2 Concentração de Hb/HT Liberação do O2 tecidual

Oxigenação tecidual Saturação O2 Débito cardíaco Concentração Hb PO2 inspirado Trocas gasosas Débito cardíaco Performance cardíaca Fluxo sanguíneo Concentração Hb Liberação de O2 Hb/Ht Demanda O2 tecidual Afinidade do O2 pela hemoglobina (www.sed.cv/livros/hiperten/blood)

Oxigenação tecidual Quantidade de O2 liberado p/ os tecidos: Lib. O2= Fluxo sanguíneo X O2 arterial Débito cardíaco Ligado a Hb 1gHb  1.39mL O2 O2 arterial= % Sat X 1.39(mL/g) X Hb(g/dL) Lib. O2= Debito cardíaco X % Sat X 1.39(mL/g)XHb(g/dL)

Hipóxia tecidual Lib. O2= Debito cardíaco X % Sat X 1.39(mL/g)XHb(g/dL) Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???

Reposição volêmica Reposição Perdas ST 20% Sç cristalóide 20-50% 50-90% 90-145% >145% Sç cristalóide Sç cristalóide + CH Sç macromolecular + CH CH + PFC (FV / VIII) CH + PFC + CP + crio (Carson & Hébert, 2002)

Concentrado de hemácias Cirurgias Terapia intensiva

Terapia Intensiva Transfusão de CH 95% pacientes possuem anemia Hb  0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e continua declinando em pacientes sépticos e críticos 40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes Nível de Hb ideal no paciente crítico CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?! Tempo de armazanamento do CH Eritropoetina Fowler et al, 2003; Corwin, 2005

Terapia Intensiva Nível de Hb ideal no paciente crítico Monitorar: Débito cardiaco  Fluxo sangüíneo Saturação de O2 Concentração de Hb/HT Gatilho 7.0 a 9.0 g//L Sherk et al, 2000; Corwin, 2005

Terapia Intensiva CH X imunemodulação Redução de leucócitos ?! Transfusão de CH 3U (ou > 3U): Luecodepleção  mortalidade Beneficio da leucoredução: baixo Sherk et al, 2000; Hebert et al., 2003; van Hilter et al, 2004; Walsh, 2005; Corwin, 2005

Terapia Intensiva Tempo de armazanamento do CH: 35-42d 15 – 21 dias: Redução na capacidade da hemácia de transportar O2 Após 2 semanas de armazenamento a concentração de 2,3 DPG ~ zero  concentração de ATP Redução da deformabilidade eritrocitária -  transito capilar Lesão oxidativa da membrana – entre 2 e 3 semanas Sherk et al, 2000; Corwin, 2005; Raat eta al, 2005; Walsh, 2005

Terapia Intensiva Eritropoetina Controverso!!! Retarda a primeira transfusão de CH Discreta redução no número de transfusões de CH (MacLaren et al, 2004; Cowin, 2004; Givens et al, 2004; Bulutcu et al, 2005)

Atualização de condutas Literatura Técnica

Agradecimentos Médicos Serv. Hemoterapia: Acacira de Araujo Ângela Luso Erich de Paula Jose Francisco Marques Marcelo Addas de Carvalho Simone O Gilli Vagner de Castro Médicos Plantonistas