Mario Adriano dos Santos Universidade Federal da Bahia Anafilaxia Mario Adriano dos Santos Universidade Federal da Bahia

O que é Anafilaxia? Reação alérgica grave que envolve mais de um sistema do corpo Pode ser fatal Epinefrina ou adrenalina é a droga de escolha!

Anafilaxia Portier e Richet - 1902 Anafilaxia x Profilaxia 1 a 3% em risco > 30% Alimentos e 37% indeterminados 150 mortes/ano Atopia como fator de risco Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2 Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia Causas Alimentos Contrastes Injetáveis Veneno de Himenóptera Látex Drogas Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia Classificação Etiologia Tempo de início Local Gravidade Precoces e Tardias Local Locais e Sistêmicas Gravidade Leve Moderada Grave

Anafilaxia Etiologia Mediadas por IgE - “Anafiláticas” Asma Rinite Urticária / Angioedema Edema de Glote Choque Anafilático Não Mediadas por IgE - “Anafilactóides”

Anafilaxia Anafilática (Dependente de IgE) Alimentos Medicamentos (alguns) Proteínas Exercício (?) Kemp & Lockey JACI 2002;110: 341-8 Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia Anafilática (Dependente de IgE) Anafilactóide (Independente de IgE) Multimediador - Ativação do Complemento Radiocontraste Inibidores da ECA Kemp & Lockey JACI 2002;110: 341-8 Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia Anafilática (Dependente de IgE) Anafilactóide (Independente de IgE) Multimediador - Ativação do Complemento Degranulação inespecífica de Mastócitos/Basófilos Opióides Relaxantes musculares Idiopáticas e por fatores físicos Kemp & Lockey JACI 2002;110: 341-8 Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia Anafilática (Dependente de IgE) Anafilactóide (Independente de IgE) Multimediador - Ativação do Complemento Degranulação inespecífica (Mastócitos/Basófilos) Imunocomplexos Imunoglobulinas Dextran Kemp & Lockey JACI 2002;110: 341-8 Kemp & Lockey JACI 2002

Anafilaxia História >90% com acometimento cutâneo Acometimento de vias aéreas superiores Acometimento ocular Dispnéia, hipóxia Dor torácica Sintomas Gastrointestinais História de exposição prévia a um fator desencadeante

Anafilaxia Exame Físico Varia na dependência do órgão alvo e da gravidade Pele Respiratório Cardiovascular

Anafilaxia Tratamento Objetivos Oxigenação Perfusão Prevenção da liberação de mediadores Inibir a ação de mediadores liberados

Anafilaxia Tratamento Abordagens Anafilaxia Aparelho Respiratório Hipotensão

Anafilaxia Equipamentos Preparo Técnico Laringoscópio Cânulas RCP (BLS)

Anafilaxia Medicamentos Adrenalina 1:1000* Difenidramina, prometazina ou outro anti-histamínico injetável Bloqueadores H2, Aminofilina e Corticosteróides Vasopressores injetáveis (Adrenalina, Dopamina) Soro Fisiológico

Anafilaxia Reações Locais Reações Sistêmicas leves Anti-histamínico oral Reações Sistêmicas leves Direcionado aos sintomas apresentados Antihistamínicos, agonistas beta, ou adrenalina Manter o paciente em observação Em dúvida sobre estabilidade - fazer adrenalina Checar pulso e P.A. Se necessário - Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM Prednisona 50mg/dia (adultos) - asmáticos

Anafilaxia Reações sem risco iminente de morte Urticária, angioedema ou asma grave (PFR < 60%) Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM Agonistas beta se necessários Anti-histamínicos

Anafilaxia Choque anafilático e reações com risco iminente de morte Reações cutâneas de início rápido, obstrução brônquica, colapso vascular Algoritmos

Anafilaxia - Adulto Atendimento Intra-hospitalar História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Oxigenoterapia Atendimento Intra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM Repetir a cada 5 min se não houver melhora Anti-histamínico Difenidramina Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247 Complementar com: Choque sem resposta às drogas: 1 a 2l. IV de expansores em Infusão rápida Reações graves ou recorrentes e pacientes asmáticos: Hidrocortisona 100-500 mg IV

Anafilaxia - Criança Atendimento Intra-hospitalar História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Oxigenoterapia Atendimento Intra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Adrenalina 1:1000, IM 12a: 250-500µg; 6-12a: 250µg 6m-6a: 120µg; ≤ 6m: 50µg Repetir a cada 5 min se não houver melhora Anti-histamínico Difenidramina Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247 Complementar com: Reações graves ou recorrentes e Asmáticos, hidrocortisona, IV: 12a: 100-500mg; 6-12a: 100 mg; 1-6a: 50mg Choque sem resposta às drogas: 20 ml/kg, IV em Infusão rápida de expansores

Anafilaxia - Adulto Atendimento Extra-hospitalar História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Chamar Ambulância Atendimento Extra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Deitar o paciente Elevar as pernas Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM Repetir a cada 5 min se não houver melhora Transferir imediatamente para hospital Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247

Anafilaxia - Adulto Atendimento Extra-hospitalar História compatível com dificuldade respiratória ou hipotensão Chamar Ambulância Atendimento Extra-hospitalar Estridor, sibilos, dificuldade respiratória ou sinais de choque Deitar o paciente Elevar as pernas Adrenalina 1:1000, IM 12a: 250-500µg 6-12a: 250µg 6m-6a: 120µg ≤ 6m: 50µg Repetir a cada 5 min se não houver melhora Transferir imediatamente para hospital Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247

Casos Relacionados…

Caso Clínico 1 Homem de 18 anos. Deu entrada na emergência com queixa de dor epigástrica, associada a náuseas e vômitos. Refere ingesta de bebidas alcoólicas no dia anterior. Antecedente de gastrite, já tendo realizado tratamento para h. pilory. Sem história prévia de alergias, foi medicado com anti-h2 e Hioscina+Dipirona injetáveis (IV). Apresentou imediatamente quadro de sudorese, hipotensão e bradicardia.

Caso Clínico 1 Ao ser colocado em decúbito dorsal e ter suas pernas erguidas, apresentou melhora parcial, persistindo ainda hipotenso e bradicárdico. Qual o diagnóstico mais provável? Choque anafilático? Reação vaso-vagal?

Caso Clínico 1 Choque anafilático? A presença de bradicardia, associada ao choque falam contra anafilaxia… A ausência de histórico de alergias, também ‘e um dado a ser levado em consideração, apesar de não se absoluto… Vamos à outra alternativa…

Caso Clínico 1 Reação vaso-vagal? Apesar da necessidade de manutenção em observação e medidas de suporte para restabelecimento da pressão arterial, o quadro é mais compatível com uma reação vaso-vagal… Onde ocorre redução do tono vascular, associada a bradicardia…

Caso Clínico 2 Homem de 22 anos. Deu entrada na emergência com queixa de náuseas, diarréia, tontura e cólica abdominal. Sempre apresentava quadro de náuseas após ingesta de crustáceos, ocorrendo em torno de 01 hora após e melhorando espontaneamente. Hoje ingeriu alimentos com camarões em seu preparo há 02 horas. Três horas após ser admitido e medicado com sintomáticos, apresentou hipotensão grave, associada a taquicardia.

Caso Clínico 2 Qual o diagnóstico provável? Quadro Gastrointestinal a esclarecer Hipotensão / Choque Vagal? Vascular Primário? Choque anafilático?

Caso Clínico 2 Vagal? O que esse paciente apresenta que sugere uma reação vaso-vagal? Habitualmente a hipotensão é associada a bradicardia Vamos tentar de novo!

Caso Clínico 2 Vascular Primário? Poderíamos pensar em isquemia mesentérica e alguma complicação vascular associada? Paciente jovem, habitualmente fora de risco para doenças vasculares Vamos tentar de novo!

Caso Clínico 2 Choque Anafilático? A rápida evolução do caso em paciente previamente hígido e com história de sintomas gastrointestinais sistematicamente se seguindo a ingesta de crustáceos, história atual de re-exposição… Gravidade dos sintomas e choque… Aparentemente, um choque anafilático relacionado a ingesta de crustáceos O que fazer?

Caso Clínico 2 O que fazer como primeira droga? Corticóide Injetável (IV) Anti-histamínico injetável Reposição volêmica Adrenalina

Caso Clínico 2 O que fazer como primeira droga? Corticóide Injetável (IV) Os corticóides têm papel importante na prevenção da reação tardia secundária à anafilaxia. Mas como depende de mudanças na síntese protéica, seus benefícios não serão imediatos… Seu paciente continua em choque…

Caso Clínico 2 O que fazer como primeira droga? Anti-histamínico Injetável (IV) Bloqueando a ação de mediadores inflamatórios liberados na resposta alérgica, foi muito bom fazer anti-histamínico, mas seu paciente precisará de mais nesse momento… Seu paciente continua em choque…

Caso Clínico 2 O que fazer como primeira droga? Reposição Volêmica (IV) Bem, você conseguiu contornar parte do problema, mas não foi hipovolemia a causa, você precisa fazer mais por seu paciente. No choque anafilático, alterações da permeabilidade vascular facilitarão a redistribuição de líquidos, além do fato da importante (mais importante fato…) perda de tono vascular, causadora da hipotensão… Seu paciente continua em choque…

Caso Clínico 2 O que fazer como primeira droga? Bingo! Adrenalina (IV) A adrenalina consegue atuar em todos os mecanismos envolvidos no choque anafilático… Seu paciente melhorou… Seu paciente não melhorou…

Caso Clínico 2 O que fazer? Persistir com medidas de suporte, seguir algoritmos, repetir adrenalina a cada 5 minutos… Pior evolução… Óbito

Caso Clínico 3 Homem de 35 anos. Recebeu enxerto (transplante) de fígado e rim do paciente do caso 2, que evoluiu com PCR e morte cerebral. Três meses após o transplante, o paciente deu entrada no serviço de emergência com queixa de tontura, dispnéia, náuseas e erupção cutânea. Nunca havia apresentado quadros semelhantes previamente.

Caso Clínico 4 Mulher de 27 anos. Chamada para avaliação após constatações clínicas realizadas no paciente 3. Paciente 4 recebeu o rim esquerdo e o pâncreas do Paciente 2. Nenhuma alteração constada na paciente.

Urticária

Urticária

Angioedema

Angioedema