Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Saúde nas fronteiras: estudo do acesso aos serviços de saúde nas cidades de fronteira com países do Mercosul

Equipe da Pesquisa Ligia Giovanella, Nupes/Dasp/Ensp/Fiocruz Luisa Guimaraes, Ensp/Fiocruz e MS Lenaura Lobato, UFF/RJ Vera Nogueira, UFSC e UCPEL/RS Pesquisadoras de Campo Daniela Castamann, UEL/PR Keli Dal Prá, PUC/RS Patty de Almeida, Ensp/Fiocruz Rafaela Brustolin Hellmann, UFSC Rosângela da Silva Almeida, PUC/RS Assessoria Estatística Giseli Nogueira Damacena, CICT/Fiocruz Auxiliares de Pesquisa Carina Teixeira, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Marcela da Cunha, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Integração econômica regional e políticas de saúde A participação no Mercosul assume relevância na política externa brasileira. Hoje o Mercosul é uma união aduaneira (sistema de tarifas e cotas comuns nas relações comerciais externas) e almeja a livre circulação de bens, serviços, pessoas e capitais. A integração econômica regional adquire elevada frente a extensa faixa fronteiriça. No contexto de constituição de mercado comum, as regiões de fronteira adquirem especial importância pois antecipam possíveis efeitos de processos de integração A zona de fronteira é espaço teste de políticas de cooperação (Osório, 2005)

Integração econômica regional Muito disseminada, a inclusão de temas sociais ainda é tímida. Resulta em que direitos e garantias ultrapassem limites das instituições e práticas internas, e sejam compartilhados. Estudos da UE: a integração influiu de modo intencional e não intencional nas políticas de saúde.

UE e Políticas de Saúde Processo longo e gradual, pós 2 GM unindo vencedores e vencidos. Espaço institucional supranacional de integração. Mercado interno = livre circulação de pessoas, mercadorias, serviços e capital. Países com tradição na garantia de proteção social. Sistemas de saúde: reconhece a heterogeneidade entre os países e a garantia de proteção social à saúde como responsabilidade interna – fora do mercado.

UE e Políticas de Saúde 2004: cartão europeu de saúde Liberdade do mercado interno Repercussão nos sistemas de saúde europeus Livre circulação de mercadorias Padrões sanitários comuns para circulação de produtos Regulamentação de medicamentos Licitação pública internacional para compras Livre circulação de serviços Serviços de saúde fora da diretiva de livre concorrência Regulamentação de equipamentos médicos Licitação pública para serviços Livre circulação de capital Investimentos - hospitais e laboratórios Livre circulação de pessoas Reconhecimento mútuo de diplomas Portabilidade de direitos de seguridade e de saúde Legislação sobre segurança no trabalho

Mercosul: espaços de debate regional da saúde Reunião de Ministros da Saúde do Mercosul - RMS Criada em 1995 Vinculada ao CMC Marco político Subgrupo de Trabalho 11 Saúde Mercosul – SGT 11 Saúde Criado em 1996 Vinculado ao GMC Marco regulatório

Problema da Pesquisa Realidade da integração econômica regional, impactos da livre circulação de pessoas nos sistemas de saúde e repercussão antecipada na fronteira Fronteira: convivência cotidiana entre distintos sistemas políticos, monetários, de segurança, de proteção social, língua, cultura ... Diversidade de sistemas de saúde, variados perfis de cidades, diversas modalidades de organização da atenção.

Pesquisa Saúde nas Fronteiras Estudo da percepção de atores quanto às repercussões da integração regional nos sistemas de serviços de saúde. Buscou identificar: ações de saúde demandadas pela população fronteiriça, mecanismos utilizados e condições de acesso fluxos formais e informais entre serviços e sistemas estratégias de resposta dos governos locais percepções da integração nas ações e serviços de saúde acordos locais com gestores das localidades fronteiriças estrangeiras Indica campos de ações em saúde frente à integração e face às diversidades dos sistemas de saúde.

73 perguntas fechadas e 30 parcialmente abertas: Inquérito junto ao SMS 73 perguntas fechadas e 30 parcialmente abertas: fluxos transfronteiriços ações demandadas pela população fronteiriça nos serviços de saúde locais mecanismos utilizados para o acesso fluxos formais e informais entre serviços e sistemas estratégias de resposta de gestores às pressões por atendimento acordos locais com gestores das localidades fronteiriças estrangeiras.

Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Pressupostos: A busca por atendimento no SUS relaciona-se às características da fronteira que facilitam ou dificultam o acesso e à oferta de serviços de saúde dos municípios, e, seu atendimento está condicionada por estratégias dos gestores locais e suas percepções sobre direitos.

Estudos de Caso de Cidades-Gêmeas Sant’Ana do Livramento/RS e Rivera/Uruguay: Fronteira da Paz Dionísio Cerqueira/SC, Barracão/PR e Bernardo Irigoyen/Argentina: As trigêmeas do epicentro do Mercosul Foz do Iguaçu/PR, Ciudad del Este/Paraguay e Puerto Iguazu/Argentina: A Tríplice Fronteira Ponta Porã/MS e Juan Pedro Caballero/Paraguay: Cidades Irmãs Entrevista com SMS, entrevistas na cidade estrangeira vizinha e visitas à unidades de saúde Conteúdos: características da fronteira, aspectos dos sistemas de saúde das cidades-gêmeas, atendimentos da população, implicações da situação de fronteira e da integração na saúde e, articulações e iniciativas conjuntas.

Entrevistas semi-estruturadas Secretário de Saúde Estados: RS, SC, PR e MS Temas: saúde na fronteira e repercussões da integração sobre políticas e sistemas de saúde Coordenador do SGT 11-Saúde e da RMS do Mercosul Países fundadores do Mercosul Temas: saúde no Mercosul, políticas e sistemas de saúde no país e Mercosul e, repercussões da integração no Mercosul nas políticas e sistemas de saúde do país.

Brasil e a Fronteira Mercosul 4 Estados 69 Municípios fronteiriços – linha de fronteira (faixa e zona) Arco Sul > interações trasnfronteiriças Brasil Argentina Paraguay Uruguay Total Cidade- Gêmea Rio Grande do Sul 18 -- 11 29 10 Santa Catarina 1 Paraná 8 19 3 Mato Grosso do Sul 6 36 22 69 20 36 21 10

Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Trabalho de campo – pesquisadoras treinadas Respostas de 67 localidades: 36 (54%) fronteira com Argentina, 21 (31%) com Paraguai e 10 (15%) com Uruguai. Resultados: Características fronteira e municípios Fluxos e trânsitos transfronteiriços Acesso e demanda de estrangeiros Motivos de busca e dificuldades para gestão do SUS municipal causadas pela demanda de estrangeiros Presença de estratégias locais para cooperação em saúde

Porte populacional de Municípios brasileiros fronteiriços

Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Perfil do Secretário Municipal de Saúde

Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Estrutura assistencial do SUS

Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Distância, fluxos e transporte

Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Variados tipos de trocas entre as localidades estrangeiras: fluxo de produtos, mercadorias e pessoas. Os fluxos de pessoas mais importantes são de familiares.

Tipos de fluxos e trânsitos *freqüente e muito freqüente*

Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Demanda de estrangeiros por atendimento no SUS foi informada por 75% dos SMS sendo freqüente ou muito freqüente em 36% das localidades. Busca por atendimento por parte de brasileiros não residentes no País é mais elevada, presente em 87% das localidades.

Acesso e demanda no SUS Municipal Busca de atendimento por estrangeiros e por brasileiros não-residentes

Fronteira com propriedades de brasileiros PR e MS com PY brasiguayos

Acesso e demanda 70% SMSs afirmam que todos os estrangeiros têm direito ao atendimento no SUS Atendimento a estrangeiros é prestado, mas depende do tipo de ação necessitada. 28% dos Municípios presta apenas cuidado de emergência

Atendimento de estrangeiros no SUS em Municípios fronteiriços – estrangeiros são atendidos? 36% 28% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sim, independentemente da ação ou serviço de saúde necessitado Sim, para outros serviços além da emergência, mas depende do tipo de ação ou serviço de saúde necessitado Sim, somente em caso de emergência

Documentação exigida para atendimento no SUS em Municípios fronteiriços

Acesso e demanda Há barreiras de acesso ao SUS como a exigência de comprovante de residência em 49% das localidades. Subterfúgios para acesso “Favor trazer conta de água ou luz para comprovar endereço ao consultar” “Pacientes internados somente receberão visitas com a entrega de comprovante de endereço” Atualização mensal de cartão SUS por ACS em visita domiciliar

Acesso e demanda no SUS Municipal Direito e atendimento

Acesso e demanda no SUS Municipal Nacionalidade Brasiguayos

Acesso e demanda no SUS Municipal Forma de chegada no SUS e registro de uso

Registro da prestação de serviços aos estrangeiros em Municípios fronteiriços sim 33% não 46% nsa 21% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 21 SMS – 40% estimativa do n. de atendimentos mensal e somente 3 registravam 8 SMS – até 10 aten/mês 7SMS 11 e 100 6 SMS mais de 100 atendimentos mensais

Acesso e demanda no SUS Municipal Características de estrangeiros que procuram o SUS

Maior procura divisa com Paraguay Perspectiva dos 53 SMS da linha de fronteira que informaram existir procura de atendimento no SUS por parte de estrangeiros Principais demandas: Procedimentos de atenção primária e com menor freqüência por atenção especializada, condicionadas pela oferta assistencial disponível Medicamentos Consulta AB Maior procura divisa com Paraguay Demanda relacionada com a disponibilidade de oferta Arco Sul > disponibilidade de oferta de serviços de saúde e > interações

Acesso e demanda no SUS Municipal Ações demandadas

Tipo de demanda de estrangeiros no SUS em Municípios fronteiriços NSA não há procura de estrangeiros no município e/ou o serviço não é realizado no município

Acesso e demanda no SUS Municipal Município com hospital e com UBS

Motivos de busca Principais motivos proximidade geográfica com o município (68%) ausência ou insuficiência de serviços públicos de saúde no país de origem (66%) facilidade de ser atendido (60%), a urgência ou gravidade do caso (60%) qualidade da atenção à saúde no SUS (58%)

Motivos da busca de estrangeiros por atendimento no SUS

Dificuldades para gestão do SUS municipal decorrentes de demanda de estrangeiros Principais dificuldades para a gestão do SUS Repercussões sobre o financiamento (74% dos SMS) - modalidade per capita dos repasses federais; não sendo contabilizada população itinerante “a demanda estrangeira sobrecarrega os serviços de saúde e os recursos não são suficientes para atender a todos” Garantia da referência regional (68%) Continuidade do tratamento no país de origem(68%) Qualidade da atenção à saúde prestada no SUS (58%)

Dificuldades para gestão do SUS municipal decorrentes de demanda de estrangeiros

Implicações do fato do município estar localizado na fronteira para gestão do SUS municipal Municípios de fronteira são isolados dos grandes centros sendo necessário percorrer longas distâncias para acessar serviços especializados - via crucis pacientes crônicos A formalização de acordos de fronteira poderia facilitar a continuidade de cuidados também para brasileiros: “muitas vezes o serviços de saúde necessitado mais próximo está em território estrangeiro” (fronteira com Uruguay) – acordos para atuação de profissionais de saúde das 2 nacionalidades Fluxos transfronteiriços - dificuldade para vigilância e controle epidemiológicos de determinadas doenças Dificuldade para a programação de imunização e para cálculo de estimativas de cobertura populacional (pré-natal, imunização) “Há mulheres que chegam à cidade apenas no momento do parto, sem a realização do pré-natal no município”

Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Presença de alguma iniciativa, relações formais ou informais, estratégias de cooperação: identificadas em cerca da metade dos municípios (48%) Resultados indicam diretrizes específicas para situações de fronteira para a melhoria do acesso, integral e humanitário às ações de saúde no Mercosul

Presença de ações de saúde relacionadas à situação de fronteira e estratégias

Reuniões conjuntas de conselhos locais de saúde Fóruns de discussão: São exemplos dessas iniciativas de cooperação com o outro país especificadas pelos SMSs Vigilância: atividades conjuntas para prevenção do dengue, Aids e febre amarela Capacitação: cursos de capacitação profissional em programas de saúde pública, seminários binacionais em saúde co-financiados Assistenciais: preparação de calendário unificado de imunização; campanhas de vacinação contatos informais para assistência: contatos diretos entre profissionais de saúde com escambo de serviços remoção de pacientes em urgências permuta e cessão de material e equipamentos. Reuniões conjuntas de conselhos locais de saúde Fóruns de discussão: GT Integração das Ações em Saúde- Itaipu Binacional na fronteira Brasil/Paraguai Comissão Binacional Assessora de Saúde da Fronteira Brasil-Uruguai Grupo de Trabalho para a Integração das Ações em Saúde- Itaipu Binacional na fronteira Brasil/Paraguai (representantes de governo locais, departamentais e nacionais) com planejamento e execução conjunta de ações nas áreas de serviços de saúde, vigilância em saúde, informações em saúde e formação profissional Comissão Binacional Assessora de Saúde da Fronteira Brasil-Uruguai com participação de representantes dos governos nacionais e do estadual do RS com atuação em áreas de vigilância epidemiológica e ambiental, saúde do trabalhador integração assistencial e hidatidose.

SMSs reconhecem a insuficiência de iniciativas (70%)- propõem temas prioritários de cooperação i) vigilância epidemiológica de agravos dengue, malária, AIDS, tuberculose, hepatites; ii) prestação de serviços bilateral e circulação de pacientes para atenção básica, pré-natal, parto, serviços hospitalares e especializados; iii) exercício profissional. Fronteira com Uruguai - estabelecimento de acordos para prestação de serviços de saúde, para possibilitar atendimento especializado de usuários do SUS no Uruguai e permissão da atuação dos profissionais de saúde das duas nacionalidades em ambos os territórios. Fronteira com Paraguai - contrapartidas ou ressarcimento financeiro, dada a percebida elevada demanda de população paraguaia no SUS. Fronteira com a Argentina - calendário único de imunizações e ações de vigilância epidemiológica.

Considerações finais Distintos sistemas e políticas de saúde Diferenças de língua e cultura Estratégias individuais para garantia de acesso Temas da garantia de direitos à saúde ainda pendente Esforços para consolidar os sistemas nacionais podem ser afetados pela ausência de diretrizes específicas para as fronteiras frente ao processo de integração

Busca de atendimento em saúde em outro país é uma realidade Considerações finais Busca de atendimento em saúde em outro país é uma realidade Dubiedade ser “estrangeiro” - SMSs consideraram estrangeiros: brasileiros não residentes no país brasileiros com dupla nacionalidade, filhos de brasileiros, nascidos no outro país ou filhos de estrangeiros nascidos no Brasil, sem documentação brasileira por insuficiência de renda familiar para regularizar a cidadania Barreiras restritivas foram identificadas ferindo direito constitucional de acesso: artigo 5º da Constituição “Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade...” Garantia do direito acesso à atenção à saúde na fronteira - dependente do poder discricionário da autoridade local – melhor organização do acesso > maiores dificuldades Necessidade de legislação específicas para comunidades de fronteira Construção da cidadania Mercosul Reciprocidade entre sistemas de saúde

Um mundo sem fronteiras não apenas para os capitais, mas principalmente para as pessoas. imagine all the people sharing all the world... John Lennon Publicação Cadernos de Saúde Pública volume 23 suplemento 2 2007 Integración Regional y Políticas de Salud editoras: Ligia Giovanella e Delia M. Sánchez