Diarréia Aguda

Introdução Intestino delgado: Duodeno, jejuno e íleo Principal função: absorver nutrientes, fluidos e eletrólitos Vilosidades: superfície absortiva Epitélio cilíndrico simples (enterócitos): microvilos Criptas/glândulas de Lieberkühn: céls. secretórias

Introdução Intestino delgado: Tamanho médio: 6 metros de comprimento Duodeno: 20cm Jejuno 2,5 metros Íleo 3,5 metros Superfície absortiva de 300m2 (600X maior que superfície plana).

Introdução Intestino grosso: Funções: absorver fluidos e controlar evacuações Tamanho médio: 1 metro Epitélio cilíndrico simples Enterócitos com poucos microvilos e criptas. Não possui vilosidades.

Volumes secretados e absorvidos no TGI

Absorção e Secreção Intestinal ABSORÇÃO => VILOSIDADES Água: mecanismo principal de absorção e secreção é passivo (segue gradiente osmótico criado pelo transporte ativo de sódio). Sódio: é absorvido por dois mecanismos principais: Passivo: Absorção de Na+/Cl- Ativo: Absorção acoplada de Na com glicose, galactose e aminoácidos NaK-ATPase: mantém o interior da célula com baixa concentração de sódio. SECREÇÃO => CRIPTAS Depende da secreção ativa de Cl-, que se acompanha da eliminação de Na+ e H2O pelas células da cripta.

Absorção e Secreção Intestinal Estimulantes da absorção de fluidos e eletrólitos: somatostatina noradrenalina encefalina neuropeptídeo Y glicocorticóides, mineralocorticóides Secretagogos: serotonina acetilcolina VIP e substância P histamina, PGs, leucotrienos, citoquinas toxinas

O que é diarréia? Por que ocorre? É a eliminação de fezes com consistência pastosa ou líquida, geralmente acompanhada de: Aumento do número de evacuações diárias. Aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia). Por que ocorre? Redução da absorção e/ou aumento da secreção.

Classificação Quanto ao tempo de duração: Aguda: até 2 semanas Protraída ou persistente: 2 – 4 semanas Crônica: > 4 semanas

Classificação Quanto ao local de origem: “Alta”: intestino delgado Volumosa, poucas vezes ao dia, síndrome disabsortiva “Baixa”: cólon Pouca quantidade, várias vezes ao dia, tenesmo, urgência fecal

FEZES Intestino delgado Cólon Aparência Aquosa Muco, pus ou sangue Volume Volumosas Pouco volumosas pH < 5,5 > 5,5 Frequência Poucas vezes ao dia Várias vezes ao dia Sintomas anorretais Geralmente ausentes Dor anorretal, tenesmo Organismos Vírus, E coli, Clostridium perfringens, V. cholerae, Giardia, Cryptosporidium E. coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, Aeromonas, Entamoeba

Estudo das fezes Exame parasitológico e coprocultura Sangue oculto nas fezes Leucócitos ou Lactoferrina fecal (marcador de leucócitos) Gordura fecal Qualitativa = Sudan III Quantitativa (esteatócrito): dieta 100g/dia de gordura durante coleta das fezes (3 dias) Esteatorréia: >7g/dia gordura nas fezes Peso fecal: delgado ou cólon? Análise para laxantes

Estudo das fezes Eletrólitos e Osmolaridade pH fecal: Osmolaridade fecal normal = 290mOsm/L Gap osmolar = 290 - 2 X (Na + K) Diarréia secretória pura < 50 Diarréia osmótica > 125 Diarréia mista: 50 – 125 pH fecal: pH < 5,3: diarréia por má-absorção de carbohidrato pH entre 6,0 e 7,0: perdas de aminoácidos e ácidos graxos Testes para enteropatia perdedora de proteínas: albumina marcada com iodo radioativo parenteral com medição fecal

Diarréia aguda

Diarréia aguda Em 90% dos casos é de causa infecciosa!!! Outras causas: drogas, alergia alimentar, isquemia. Instalação súbita e curso auto-limitado (14 dias) Prevalência: 3 a 5 bilhões de casos/ano Mortalidade: 5 a 10 milhões/ano

Causas de diarréia aguda infecciosa VIRAL BACTERIANA PROTOZOÁRIA Rotavírus Shigella Giardia Vírus Norwalk Salmonella E. histolytica Calicivírus Campylobacter Cryptosporidium Astrovírus E. coli Coronavírus Yersinia Herpes simplex C. difficile e C. perfringens CMV S. Aureus Bacillus cereus Vibrio cholerae Chlamydia, T. pallidum, N. gonorrhoeae

Diarréia aguda infecciosa Pode ser dividida em duas síndromes: Diarréia inflamatória ou “sanguínea” Diarréia não-inflamatória ou “aquosa”

Diarréia aguda inflamatória ou “sanguínea” Causada por parasitas ou por bactérias (invasivas ou produtoras de citocinas) Diarréia “baixa” invasiva (afeta principalmente cólon): Pequeno volume, podendo conter sangue, pus ou muco Tenesmo, dor retal, febre, dor abdominal Leucócitos e sangue fecais positivos Causas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica , C. difficile, colite amebiana.

Diarréia aguda não-inflamatória ou “aquosa” Causada por vírus ou bactérias produtoras de enterotoxinas Diarréia “alta” secretora (afeta principalmente delgado): fezes aquosas de grande volume e sem sangue. Leucócitos e sangue fecais negativos Causas: vírus, Vibrio cholerae, Giardia, E. coli (enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroaderente), intoxicação alimentar.

Diarréia Aguda Escherichia coli Enteropatogênica Enterotoxigênica Enteroaderente Enterohemorrágica (sorotipo O157:H7) Enteroinvasiva Diarréia nao-inflamatória Diarréia inflamatória

Diarréia Aguda E. coli enterotoxigênica “Diarréia dos viajantes” Água e alimentos contaminados Não há invasão da mucosa, adere ao enterócito e produz toxinas que estimulam secreção eletrolítica Principais toxinas: termo-lábil (LT): AMPc termo-estável (ST): GMPc DIARRÉIA SECRETÓRIA

Diarréia Aguda E. coli enterotoxigênica QUADRO CLÍNICO: Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem sangue, muco ou pus, 4 a 6X/dia Pode haver vômitos Sem febre ou dor abdominal importantes Período de incubação: 8 - 24h Auto-limitada: 1-5 dias

Diarréia Aguda E. coli enterohemorrágica (O157:H7) Transmissão: carne contaminada PI: 3 a 5 dias Diarréia invasiva (disenteria) Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus Eliminações repetidas, em pequenas porções, com dor à evacuação Febre alta, leucocitose e desvio a esquerda Em 10% das crianças < 10 anos pode causar a síndrome hemolítico-urêmica (SHU): Tríade anemia microangiopática + insuficiência renal + trombocitopenia

Intoxicação por S. aureus Intoxicação alimentar por sua enterotoxina Transmissão: alimentos mal refrigerados (maionese) PI: 2 – 8h Quadro clínico: náuseas, vômitos, cólicas seguidos de diarréia aquosa. Auto-limitada: 12 - 24h

Diarréia Aguda Shigella É a causa mais comum de diarréia bacteriana no mundo Transmissão por contato interpessoal, epidemias em creches PI: 1 a 7 dias Causa clássica de diarréia invasiva colônica (disenteria) Também pode precipitar a SHU

Diarréia Aguda Shigella Sorotipos: S. sonnei (distúrbios moderados) S. dysenteriae ou S. flexneri (distúrbios mais graves) Diagnóstico: coprocultura Tratamento: ciprofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim ou azitromicina (5 dias)

Diarréia Aguda Clostridium difficile Colite pseudo-membranosa Fatores de risco: idosos, hospitalização, uso de antibióticos de amplo espectro (clindamicina, penicilinas, cefalosporinas) Também é causa de diarréia crônica Diagnóstico: Pesquisa de toxinas A e B nas fezes Colonoscopia Tratamento: metronidazol ou vancomicina VO

Diarréia Aguda Rotavirus Crianças e lactentes (6 meses – 2 anos) Febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa (8X) Auto-limitada (8 dias) Diagnóstico: coprocultura, PCR, ELISA Tratamento de suporte

Diarréia aguda não-infecciosa Principais causas: Álcool (diarréia alcoólica) Medicamentos Outras causas: Dieta enteral Colite isquêmica Toxinas de animais ou algas marinhas Envenenamentos

Diarréia aguda: diagnóstico Grande maioria: infecciosa e auto-limitada Vale a pena pedir exames? Vale a pena medicar? Sim, nos seguintes casos: >70 anos Imunodeprimidos (ex. AIDS) Diarréia aquosa grave com desidratação Febre > 38,5 Pus ou sangue nas fezes Mais de 8 evacuações diárias Duração > 7 dias Quais exames pedir?

Diarréia aguda: diagnóstico Exame de fezes: Pesquisa de leucócitos fecais EPF, Coprocultura Toxina do C. difficille Hemograma Bioquímica, função renal e hepática Retossigmoidoscopia ou colono se: Suspeita de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, colite isquêmica, pseudomembranosa ou HIV+

Diarréia aguda: tratamento Reposição hidro-eletrolítica via oral: Solução para rehidratação oral: 1 litro de água potável 3,5g de NaCl + 20g de glicose + 1,5g de KCl + 3g de bicabornato de sódio. Soro caseiro Pacientes graves: hidratação venosa.

Diarréia aguda: tratamento Dieta: De acordo com a aceitação Se náuseas e vômitos: líquidos em pequenas quantidades Evitar laticínios (deficiência temporária de lactase) Evitar cafeína (inibe a fosfodiesterase)

Diarréia aguda: tratamento Antidiarreicos: Loperamida (Imosec): 2mg após cada evacuação líquida por 2 dias (máx. 16mg/dia) Difenoxilato (Lomotil): 4mg q6h Subsalicilato de bismuto: 30mL q30min, 8 doses Probióticos (Floratil): repopular flora Racecadotril (Tiorfan): anti-secretor, inibe encefalinase SÃO CONTRA-INDICADOS NA DIARRÉIA INVASIVA!!!

Diarréia aguda: tratamento Antibioticoterapia empírica: Indicações: Febre, fezes com sangue, mais de 8 evacuações diárias, desidratação, diarréia por mais de 7 dias. Norfloxacina 400mg q12h Ofloxacina 400mg q12h Ciprofloxacina 500mg q12h 7 dias

Diarréia aguda Obrigada! daisarocha@hotmail.com