CASO CLÍNICO CARDIOPATIA E FEBRE Gláucia Vieira Ferreira Orientadora: Dra.Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

ANAMNESE Data da história clínica: 22/11/06. Identificação: PMC, 12 anos, sexo feminino,parda, natural e procedente de Paracatu-MG, reg 04/05/94-2. QP: Febre há 2 semanas.

ANAMNESE HDA Mãe refere que há aproximadamente 2 semanas criança iniciou quadro de tosse seca, associada à febre não aferida, intermitente, diária, que cedia com o uso de dipirona.Nega cianose, dispnéia, palpitações, edema; Nega faringoamigdalites de repetição; Procurou o PS de Paracatu hoje , sendo encaminhada para o serviço médico do HRAS para investigação diagnóstica e conduta.

ANAMNESE Antecedentes gestação/parto/neonatal Mãe G7 P7 A0 (1 natimorto). Fez pré-natal (6 consultas). Nega intercorrências, patologias ou uso de medicações na gestação. Criança nasceu de parto normal, hospitalar, a termo ( IG ? ) , pesando 2900g. E? PC? Apgar? ( Mãe sem cartão da criança).BR no ato.

ANAMNESE Antecedentes gestação/parto/neonatal Chorou ao nascer.Não necessitou de reanimação.Eliminou mecônio nas primeiras 24 horas. Alta com 1 dia de internação hospitalar. Período neonatal sem intercorrências. Aleitamento materno exclusivo até 6 meses. Desmame com 6 meses. Aleitamento total até 9 meses.

ANAMNESE Antecedentes pessoais/ fisiológicos/ patológicos Calendário vacinal completo (sic). DNPM adequado para idade. Nega patologias, cirurgias, internações prévias. Nega traumas. Nega transfusões sangüíneas. Nega alergias medicamentosas.

ANAMNESE Antecedentes familiares Mãe, 39 anos, empregada doméstica, tabagista( 1 a 2 cigarros/dia), cardiopata ( não sabe referir qual cardiopatia). Pai, 42 anos, carroceiro, tabagista ( 20 cigarros/dia), hígido. Pais não consangüíneos. Cinco irmãos vivos. Uma irmã de 21 anos com cardiopatia ( não sabe referir qual ) e um irmão falecido com 5 meses (causa?). Prima cardiopata. Nega doenças comuns na família.

ANAMNESE Antecedentes sócio-econômicos. Dieta atual da criança: familiar. Criança na 6ª série com bom rendimento escolar. Mora em casa de madeira, com 5 cômodos, com instalação hidrossanitária completa, com alguns animais (gato/cachorro/galinha).

EXAME FÍSICO Criança em BEG, ativa e reativa, acianótica, anictérica, hipocorada (2+/4+), hidratada, eupnéica, afebril, sinais vitais sem alterações. Peso:40Kg. Orofaringe: Amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas. Otoscopia: sem alterações.

EXAME FÍSICO Ap. resp: MVF sem RA. Ap.cardiov: Ictus visível, palpável em 5°EIE , com duas polpas digitais.RCR 2T Bulhas hiperfonéticas. Sopro sistólico (4+/6+) em foco mitral com irradiação para região axilar esquerda e dorso. Presença de frêmito.Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, amplos.

EXAME FÍSICO Abd:Plano.RHA +. Ausência de massas palpáveis e/ou VMG. Membros:sem edema. Extremidades bem perfundidas.

Hipocromia/Anisocitose/Microcitose EXAMES LABORATORIAIS 23/11 24/11 Hm(x 106) 3,56  4,05 Hb 8,4 9,7 Htc 26,9 30,5 VCM 74 HCM 23,9 CHCM 32,9 Fe 54 Teste da mancha Negativo Hipocromia/Anisocitose/Microcitose

EXAMES LABORATORIAIS 23/11 24/11 Leu 6000 8700 Seg 77 61 Bast 00 06 Linf 19 28 Mono 03 02 Eos 01 Plaq 281000 331000 Reticulócitos 4%

EXAMES LABORATORIAIS 22/11 23/11 05/12 26/12 VHS 60 58  20  PCR 24  2,35  0,46 ASLO positivo 709  481  C3 122 107 C4 27,8 21,5 FR <10,3 Alfa-glicoproteína 195  129  24/11 Ca 8,7 Na 136 K 3,9 Cl 98

OUTROS EXAMES ECG (22/11) = Aumento de átrio esquerdo sugestivo de insuficiência ou estenose mitral (laudo verbal). Alargamento da onda p

OUTROS EXAMES Rx tórax (23/11) = Cefalização da vascularização pulmonar. Configuração cardíaca sugestiva de valvulopatia mitral com aumento do volume cardíaco.Infiltrado discreto de natureza residual em base pulmonar direita.Aspecto sugestivo de valvulopatia mitral com insuficiência cardíaca incipiente.

OUTROS EXAMES Cintilografia miocárdica com gálio (04/12) = Observa-se distribuição fisiológica do 67-gálio em área cardíaca(índice104%). Conclusão:exame negativo para miocardite ativa. PPD Data da inoculação 8/12/06 Leitura 11/12/06 = PPD não reator: 00 mm.

OUTROS EXAMES Ecodopplercardiograma transtorácico (27/12) Aumento de AE e VE. Dupla disfunção mitral com estenose leve e insuficiência importante. Insuficiência aórtica de grau leve. Derrame pericárdico de grau leve sem sinais de restrição diastólica.

EVOLUÇÃO Admissão no PS = 22/11/06. Admissão na Ala B = 23/11/06. Admissão na Ala A = 28/11/06. Paciente evoluiu assintomática durante internação hospitalar com resolução do quadro febril, sem queixas importantes.

EVOLUÇÃO Tratamentos realizados Penicilina Benzatina. Furosemida. Captopril. Prednisona. Tiabendazol (antes do início da corticoterapia) .

CONCLUSÃO

CONCEITOS IMPORTANTES PERICARDITE QC: Dor torácica,desconforto respiratório, limitação ao esforço; Sinais de congestão venosa (estase de jugular, edema periférico). Ictus não visível; Frêmito pericárdico; Bulhas hipofonéticas; Raio-x de tórax: Aumento da área cardíaca. ECG:Supra de ST na maioria das derivações com infra em aVR e V1.Onda T diminui de voltagem progressivamente. Baixa voltagem do QRS. Ecocardiograma: Importante para o diagnóstico de derrame ou constrição pericárdica.

CONCEITOS IMPORTANTES MIOCARDITE QC: Sinais de insuficiência cardíaca congestiva e baixo débito cardíaco Raio-X de tórax:cardiomegalia lobal e congestão (venocapilar ) pulmonar. ECG: arritmias, alterações da repolarização ventricular, extra-sístoles, bloqueios,sinais de sobrecarga ventricular esquerda ou biventricular. Ecocardiograma:Câmaras ventriculares dilatadas e hipocinéticas;Sinais de regurgitação mitral;Trombos intracavitários; Exames radioisotópicos:Captação do radiofármaco aumentada na região do coração.

CONCEITOS IMPORTANTES ENDOCARDITE QC:Dor torácica,sopro novo ou modificado, sinais de ICC ( principalmente taquidispnéia), arritmias. Raio-x de tórax. ECG. Ecocardiograma:diagnóstico da cardiopatia de base, vegetações, alterações valvares primárias ou secundárias, derrame pericárdico,abscesso miocárdico.

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

LES QC:Febre, perda de peso, vômitos/diarréia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, pneumo e nefropatias, artropatias, alterações de pele, derrames. Anemia, leucopenia, plaquetopenia, reticulocitose, linfopenia, aumento de transaminases,aumento de bilirrubinas.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL LES DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL QC: Febre alta, vômitos/diarréia, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, artropatias, alterações musculares e de pele, derrames;Pode estar associada à pericardite e/ou miocardite. Leucocitose ( + comum ) ou leucopenia; Anemia.

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

KAWASAKI Em países desenvolvidos é a principal causa de cardiopatia adquirida na infância. QC:Febre,vômitos/diarréia, alterações oculares, de cavidade oral e de pele, linfadenopatia, alterações de extremidades, hepatoesplenomegalia(rara),alterações no SNC ( raras ).Pode estar associada à pericardite, miocardite e endocardite. Anemia, leucocitose, aumento discreto de bilirrubinas.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL KAWASAKI DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

VIROSES QC: Febre, adenite cervical, conjuntivite bilateral, tosse, vômitos e diarréia, bronquite, PNM, cistite, encefalite. Leucocitose ou leucopenia com desvio à esquerda.VHS elevada. Rx de tórax: pneumonite intersticial. Os vírus podem estar associados à pericardite ( Coxsackie A e B, ECHO, influenza,parotidite, varicela,mononucleose infecciosa) , miocardite (Coxsackie , ECHO, poliovírus) ou endocardite DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL SIDA QC: Febre, perda de peso, diarréia crônica ou persistente, hepatoesplenomegalia , adenomegalia generalizada, pneumopatias, artropatias, alterações de pele, miocardiopatias Anemia, plaquetopenia e leucopenia; DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL CALAZAR QC: Febre, palidez, vômitos/diarréia, perda de peso, hepatoesplenomegalia importante, dor abdominal, ascite, icterícia, pneumopatias( pneumonite ), nefropatias. A cardiopatia é RARA. Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinopenia, aumento de transaminases, aumento de BD (raro). DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DOENÇA DE CHAGAS (FASE AGUDA ) QC:Febre, inapetência, sinais de porta de entrada da infecção, edema subcutâneo, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, nefropatia leve, alterações de pele, meningite. Cardiopatia : miocardite difusa, geralmente acompanhada de pericardite serosa e certo grau de endocardite. A ICC é do tipo global. ECG  taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS, alterações da repolarização ventricular e bloqueio AV. Leucocitose, eosinofilia, linfocitose, linfócitos atípicos; VHS aumentado;Hipoproteinemia; DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

ENDOCARDITE INFECCIOSA É um processo infeccioso que acomete o endocárdio.Na maioria das vezes, a infecção envolve a superfície valvular mas pode acometer outras regiões do endocárdio.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Pode ter evolução aguda ou subaguda. A EI em válvulas naturais é incomum em crianças. Na faixa pediátrica o principal fator predisponente é a cardiopatia reumática.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Pode ser causada por: Bactérias ( estreptococos, enterococos, estafilococos, pneumococos, bacilos Gram negativos). Vírus ( Coxsackie B ). Fungos ( Candida e Aspergillus). Rickettsias.

ENDOCARDITE INFECCIOSA QC: Febre é o sinal mais comum. Perda de peso, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, dor abdominal, pneumopatias, nefropatias, artropatias, alterações de pele, alterações do SNC, derrames , sopro novo ou modificado, sinais de ICC Anemia, leucocitose, aumento de transaminases, FR positivo, aumento das provas de atividade inflamatória, hipergamaglobulinemia, hipocomplementenemia, crioglobulinemia

ENDOCARDITE INFECCIOSA CRITÉRIOS DE DUKE – Propostos por Durack et al. Em 1994. Diagnóstico Definitivo. Diagnóstico Provável. Diagnóstico Improvável ou Rejeitado.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Critérios Maiores: Hemoculturas positivas: Organismo típico causador de EI isolados em duas amostras separadas. Hemoculturas persistentemente positivas. Ecocardiograma positivo Massa intracardíaca oscilante,sobre a valva ou suas estruturas de suporte ou no trajeto dos jatos regurgitantes, ou em material implantado. Abscesso endomiocárdico ou valvar. Valva protética apresentando deiscência parcial que não existia previamente.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Critérios Menores: Patologia cardíaca predisponente: prótese valvular, prolapso de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide, cardiopatia reumática ou congênita, uso de drogas injetáveis. Febre  38ºC. Fenômenos Vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intra-craniana, lesões de Janeway. Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth. Hemoculturas positivas sem preencher os critérios maiores. Ecocardiograma consistente com EI, mas não preenchendo os critérios maiores.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Diagnóstico Definitivo Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco. Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Diagnóstico Provável: Achados sugestivos de EI, porém não preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”. Diagnóstico Improvável ou Rejeitado: Diagnóstico firme de outra patologia. Melhora das manifestações clínicas com menos de 4 dias de antibioticoterapia. Nenhuma evidência anátomo-patológica por cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

HISTOPLASMOSE Outros agentes fúngicos causadores de pericardite são o Blastomyces, Nocardia e o Aspergillus QC: Febre, perda de peso, tosse, hepatoesplenomegalia, alterações de pele,adenopatia, pneumonite, pericardite. Raio X: Infiltração intersticial nodular do pulmão ou miliar, linfonodos calcificados nos hilos,derrame pleural. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL LEPTOSPIROSE QC:Febre,vômitos/diarréia, perda de peso, hepatomegalia, dor abdominal, esplenomegalia (rara), nefropatia, alterações de pele, alterações do SNC.Associada à miocardite. Anemia, leucocitose e plaquetopenia; Aumento discreto de transaminases e BD. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL TOXOPLASMOSE QC: Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, pneumopatias, alterações de pele e do SNC. A cardiopatia é RARA.Pode levar à pericardite ou miocardite. Linfomonocitose com linfócitos atípicos, eosinofilia. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL TUBERCULOSE QC: Perda de peso, febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, nefropatias, artropatias, alterações de pele e do SNC, alterações oftalmológicas. O PPD é considerado positivo quando maior de 10 mm em crianças nunca vacinadas ou vacinadas à mais de 2 anos e acima de 15 mm em qq situação. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

FEBRE REUMÁTICA É uma doença inflamatória , não-supurativa, com base imunológica, que se manifesta após faringoamigdalites estreptocócicas (Streptococcus Beta-hemolítico do grupo A ). Mais freqüente em crianças ( 5- 15 anos). O período de latência entre infecção e início dos sintomas é de 1 a 3 semanas.

FEBRE REUMÁTICA QC: Febre, náuseas e vômitos,prostração, fadiga, anorexia, hepatoesplenomegalia, pneumopatias, artropatias, alterações do SNC (coréia) , derrames, alterações ósseas, alterações de pele. Pode estar associada à pericardite, miocardite e/ou endocardite. Anemia, leucocitose.

FEBRE REUMÁTICA Diagnóstico se baseia nos Critérios de Jones. Evidência de infecção prévia pelo Streptococcus β-hemolítico do grupo A associada a: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.

FEBRE REUMÁTICA Critérios maiores Critérios menores Cardite Poliartrite migratória Coréia de Sydenham Nódulos subcutâneos Eritema marginado Febre Artralgia VHS ou PCR elevados PR prolongado no ECG Mais: Evidências de infecção recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rápido de detecção de antígenos ou título de anticorpos antiestreptocócicos elevado ou crescente). exceção: coréia isolada, de etiologia não definida. (diagnóstico de febre reumática independe de outros achados) Antiestreptolisina-O (ASO): pico 3 – 6 sem. Crianças: elevadas quando > 320 U Todd Antidesoxirribonuclease B (ADB) = pico 6 – 8 sem.

FEBRE REUMÁTICA Cardite Reumática:É a manifestação mais grave, de maior impacto na morbimortalidade e a única que deixa seqüelas. Pericardite  Dor retroesternal,atrito pericárdico, derrame pericárdico discreto. Miocardite  É a grande responsável pela ICC. Endocardite  Valvulite(regurgitação e/ou estenose valvar). A válvula mais comumente afetada é a mitral.A seguir aparece a lesão mitroaórtica como a mais freqüente.O sopro da insuficiência mitral é holosistólico,de alta freqüência,3 a 5+ em 6+, máximo na ponta, com irradiação para axila e dorso.

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO CONCLUSÃO DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE FEBRE REUMÁTICA

OBRIGADA.