CASO CLÍNICO DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM-NASCIDO ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de fevereiro de 2014 Interna: Camila Rodrigues Coordenação: Dra Márcia Pimentel de Castro HMIB

CASO CLÍNICO ANAMNESE MATERNA NPSE, 17 anos, SES: 5064968 G1P0A0C0 TS: A positivo Nº de consultas de pré natal: 4 Sorologias: HIV, hepatite B, toxoplasmose(2ºT) negativos. VDRL da admissão:Não Reagente. CVM: não realizou IG: 27 semanas. DUM:??? DPP:17/04/14 Nega patologias prévias ou intercorrências gestacionais

CASO CLÍNICO DADOS DO PARTO Data:14/01/14 Hora:01h01min Tipo de parto: vaginal Bolsa rota no ato Líquido amniótico fétido RN chorou ao nascer. Colocado em berço aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas. Evoluiu para intubação, devido a desconforto respiratório

CASO CLÍNICO DADOS DO RN Sexo: masculino IG:27sem APGAR:9/9 EXAME FÍSICO:  BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico. ACV: RCR em 2T, sem sopros AR: MVF, sem RA. ABD: RHA +,depressível, sem massas ou visceromegalias.Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia  Genitália externa sem alterações aparentes. Diurese:sim. Mecônio:não

CASO CLÍNICO DADOS DO RN Peso: 900g / Estatura: 33cm Perímetro Cefálico: 24cm Classificação:RNPT / AIG (Lubchenco) CD: Internado na UTIN-Ventilação mecânica(VM) Hidratação venosa Ampicilina+Gentamicina Aminofilina

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (2h de vida) Realizado cateterismo venoso umbilical Parâmetros da VM SIVM  FiO2: 50% / FR = 40/ Pins = 19 PEEP = 4, TI =0,35, PS = 8, saturação= 99% CD: Colhido hemocultura Solicitado RX de tórax e abdome

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10h de vida) Dispositivos: TOT nº 2,5 SOG Cateter umbilical Oximetria de pulso Suporte Ventilatório: VM em SIMV com -Pressão de suporte:9/ Pressão inspiratória:19/PEEP:5/ FiO2 de 21% /FR:30/Tempo Inspiratório:0,35/ -SatO2:96%

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10h de vida) Exame Físico Tax 36,5ºC/FC 136 bpm/Sat 96%/Diurese: 3,3 ml/kg/h REG, corado, hidratado, ativo, confortável em VM, acianótico, afebril e anictérico. ACV: NDN AR: MVF, sem RA,com boa expansibilidade torácica sem esforço respiratório. ABD: semi-globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias. Coto umbilical cateterizado. Fontanela anterior plana e normotensa.

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (10h de vida) Exames: Hb 11,9/ Ht 32,6/Leucócitos 15.500 (Bast 2/ Segm 71/ Mono 1/ Linfo 26)/Plaquetas: 191.000/ mm3/ PCR:1,04 CD: Iniciado dieta por SOG Extubação CPAP nasal Mantido antibiótico

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (34h de vida) RN estável, eupneico em CPAP nasal FiO2 25%, mantendo oximetria adequada CD: Mantido dieta por SOG, com boa aceitação Mantido CPAP nasal Solicitado radiografia de tórax após extubação e após tração do cateter Solicitado passagem de PICC (cateter central de inserção periférico)

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (43h de vida) CD: EVOLUÇÃO (45h de vida) Retirado CPAP nasal. Instalado O2 - 1 L/min RN ficou calmo, manteve boa saturação e bom padrão respiratório EVOLUÇÃO (45h de vida)  RN evoluiu com icterícia ( +/4 até zona III) CD:Fototerapia

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (6º dia de vida) Suspenso O2 suplementar Ecocardiograma: FOP 1,8mm, com fluxo da esquerda para direita, PCA de 2 mm, com fluxo esquerda direita e gradiente de 11 mmHg. FE:67%. DD: 33,3%. Ausência de imagens sugestivas de trombo ou vegetações CD:Iniciado ciclo de Ibuprofeno (tentativa de fechamento farmacológico do canal arterial)

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (8º dia de vida) RN apresentou quedas de saturação, sendo retornada oxigenoterapia com 0,5 L/min Exames: BT: 1,46/BD: 0,51/BI: 0,95 /Ca: 10,5/Cr: 1,10/Mg: 2,6/K: 5,40/Na: 135/TGO: 29/TGP: 30/TRIG:123/Ur: 72/Hb:10,3/Ht:27,8/Leuco:17.200/seg:36% /Eos:3%/Mono:4%/Linf:57%/Plaq: 288.000 CD: Solicitado concentrado de hemácias Aguardando hemocultura para avaliar suspensão de antibioticoterapia (1º esquema) Solicitado nova radiografia de tórax

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (9º dia de vida) 1ª Hemocultura (14/01): negativa Ecotransfontanela (22/01): normal Completou ciclo de Ibuprofeno (3 dias) CD: Suspenso antibiótico (Ampicilina +Gentamicina) após 8 dias de uso Suspenso Ibuprofeno

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (9º dia de vida) Evoluiu com apnéia de 25 seg, sendo colocado em CPAP com FiO2 a 40% Apresentou mais 3 episódios de apnéia, sendo procedido intubação orotraqueal, com tubo 3 , fixado em 7cm Parâmetros da VM:  FR:40 Pi:17 PEEP:4 Ti:0,35 Pressão suporte:11 Fi:40% Iniciado fentanil infusão contínua

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (13º dia de vida) Suspenso Fentanil e reduzido FiO2 para 30% Hemocultura (23/01): Staphylococcus capitis CD: Mantido dieta por SOG Solicitado nova radiografia de tórax Trocado PICC Solicitado cultura de ponta de cateter Realizado PL Iniciado Vancomicina

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO EVOLUÇÃO (14º dia de vida) RN estável, sem drogas vasoativas,em VM com baixos parâmetros SIMV FR 25, Dp 10, PS 8, PEEP 5, FiO2 40% Exame Físico Tax: 35,3-37°C /FC: 127-178 bpm/SO2: 97% Diurese: 7 mL/kg/hora/Evacuações: 3x/DX= 115mg%  REG, ativo e reativo, corado, acianótico, anictérico, hidratado, bem perfundido. AR= MV+ e simétrico. ACV= RCR em 2 T, sem sopros Abdome= flácido, sem megalias, RHA+ Ext= bem perfundidas e os pulsos são palpáveis e simétricos.

CASO CLÍNICO EXAMES CD: Citobioquímica do LCR: Líquor límpido/Glic:106/ PT:141,6/ Cl:102/ Leuco:8/mm³/Hemácias:5/mm³. Cultura do LCR: negativa Cultura de ponta de cateter: S. epidermidis CD: Manter Vancomicina por 7 dias

DISCUSSÃO

DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

INTRODUÇÃO Crescimento do tecido pulmonar depende de: Espaço adequado na caixa torácica LA em quantidade adequada Movimentos respiratórios fetais (11sem) Sistema surfactante Fatores hormonais Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante

INTRODUÇÃO Transição para respiração gasosa: Epitélio pulmonar Reabsorção de Na Líquidos dos alvéolos para interstício Absorção pelos vasos sanguíneos Transformação: epitélio secretor superfície absortiva Catecolaminas Glicocorticóide Vasopressina Prolactina

INTRODUÇÃO Início da respiração ao nascimento: Compressões sobre a caixa torácica no canal de parto Remoção de líquido de dentro do pulmão Padrão respiratório contínuo: - Ar mais frio - Diferença de Pressão intrauterina e Pressão atmosférica - ↓PaO2 e ↑ PaCO2 -Acidificação do pH Prematuros - Controle da respiração -Caixa torácica muito complacente

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN

DEFINIÇÃO Taquipnéia e/ou dispnéia iniciada logo após o nascimento Bebê a termo ou pré termo, submetidos a cesárea Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar Recuperação completa dentro de 3 dias

ETIOPATOGENIA Reabsorção do líquido pulmonar: Fatores de risco: Eliminação através das VAS durante a passagem no canal de parto Secagem completa:6h do pós parto Fatores de risco: Cesárea eletiva sem trabalho de parto Asfixia perinatal Diabetes e asma maternos Policitemia

EVOLUÇÃO CLÍNICA Primeiras horas de vida: taquipnéia (60-100 irpm), raramente, gemência e retração Melhora em 12 - 24h com FiO2<40%

RADIOGRAFIA Hipotransparência pulmonar Trama vascular proeminente Cissuras espessadas Hiperaeração Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural

RADIOGRAFIA

TRATAMENTO Suporte Oferta de O2(FiO2<40%) por cateter nasal/HOOD/CPAP nasal FR:60 irpm Dieta por SOG

SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL

DEFINIÇÃO Aspiração de líquido amniótico (LA) meconial durante trabalho de parto difícil e prolongado Grupos de risco Pós termo Asfíxicos Crescimento intrauterino restrito Pélvicos Macrossômicos

FISIOPATOLOGIA Aprisionamento de ar Sofrimento fetal agudo e crônico ↓Fluxo sanguíneo placentário ↑peristaltismo intestinal Hipóxia Relaxamento esfincteriano Obstrução de pequenas VA Pneumonite química Liberação de mecônio Atelectasia +Shunt intrapulmonar Aprisionamento de ar

QUADRO CLÍNICO RN pós maturo, com impregnação meconial, pele seca, enrugada e sem vérnix Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida Leve:FiO2<40% por <48h Moderado: FiO2>40% por >48h Grave:VM ou Hipertensão arterial pulmonar Complicações: Pneumotórax/Pneumomediastino Hipertensão arterial pulmonar

RADOGRAFIA Infiltrado grosseiro e difuso Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação Atenção para as complicações: pneumotórax, enfisema intersticial

RADIOGRAFIA

DIAGNÓSTICO Relato de LA meconial Presença de mecônio aspirado da traquéia em RN deprimido Insuficiência respiratória precoce

TRATAMENTO Manutenção temperatura, glicemia e calcemia Oxigenação(PaO2:60-90mmHg) Assistência respiratória: HOOD (FiO2 até 80%) - VM Antibiótico: de acôrdo com critérios clínicos e laboratoriais. Não deve constituir rotina!

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

DEFINIÇÃO Causada pela deficiência de surfactante pulmonar no RN prematuro 60-80%:RN<28semanas Fatores de risco: Prematuridade Asfixia perinatal Mãe diabética Hemorragia materna Parto cesáreo

FISIOPATOLOGIA 20 -24 sem: Pneumócito I Pneumócito II 25-30 sem: Detecção do surfactante 33 sem: estabilidade alveolar Principal função do surfactante :↓ tensão superficial Evita colabamento do alvéolos final da expiração Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante

FISIOPATOLOGIA Deficiência do surfactante ↑Tensão superficial ↓Complacência pulmonar Atelectasia progressiva Alteração da relação V/Q Vasoconstrição AP e hipoperfusão pulmonar Acidose mista Hipóxia + hipercapnia Lesão do epitélio alveolar Edema intersticial Depósito de fibrina no alvéolo Membrana hialina

QUADRO CLÍNICO Taquipneia/dispnéia Esforço respiratório moderado a grave Retração subcostal, batimento de asa de nariz, palidez cutânea e gemência Evolução progressiva com piora nas primeiras 24h Persistência do quadro por 3 dias

RADIOGRAFIA Hipotransparência homogênea Padrão retículo granular(“vidro moído”): microatelectasias + edema intersticial Broncograma aéreo (lobo superior) RX inicial normal. Evolução para padrão típico em 6-12h

RADIOGRAFIA

TRATAMENTO Controle da temperatura, suporte hemodinâmico e oferta calórica Oxigenoterapia: PaO2: 50-70 mmHg/Sat de O2:90- 95% Surfactante Iniciar nas primeiras 2h de vida

PROFILAXIA Prevenir o parto prematuro Corticóide 48h antes do parto Betametasona 12mg IM a cada 12h Gestação: 24-34 sem

PNEUMONIA NEONATAL

DEFINIÇÃO Precoce:iniciada até 48h de vida Tardia: após 48h de vida Adquiridas antes do nascimento:CMV, toxoplasmose, rubéola,sífilis Adquiridas durante o nascimento:estreptococo beta hemolítico grupo B, E.coli e L.monocytogenes Tardia: após 48h de vida Flora hospitalar Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativos e fungos

FATORES DE RISCO Corioamnionite clínica Rotura de membranas>18h Mãe: Tax>37ºC, FC>100bpm, Leucometria>20.000 FC fetal>160bpm Rotura de membranas>18h ITU não tratada nos últimos 15 dias antes do parto Colonização materna pelo estreptococo beta hemolítico do grupo B Mãe<20 anos

FISIOPATOLOGIA Estreptococo beta hemolítico do grupo B Coloniza: trato urogenital, gastrointestinal e vias respiratórias altas Bacteriúria assintomática, ITU, corioamnionite, endometrite e bacteremia Fatores de risco para sepse neonatal precoce: Febre materna intraparto Rotura prolongada de membranas 24 horas) ≤34 sem

DIAGNÓSTICO RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2 ou mais dos seguintes critérios: Fatores de risco para sepse neonatal Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia, distensão abdominal Alterações radiológicas persistentes>48h Triagem laboratorial alterada -Leucograma anormal,, plaquetas<150.000. PCR positivo Radiografia de tórax: não permite diferenciar da doença da membrana hialina (DMH). Suspeita de pneumonia quando: DMH que não responde ao surfactante e que necessita de drogas vasoativas

TRATAMENTO Terapêutica empírica Ampicilina 200mg/kg/dia:S. agalactiae // L. monocytogenes Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo entérico Pneumonia neonatal tardia: de acordo com a flora bacteriana predominante. Oxacilina + Amicacina

PROFILAXIA Cultura para triagem para o Estreptococo beta hemolítico do grupo B (GBS) : todas mulheres grávidas a partir de 35-37 sem Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto: Cultura de rastreio positiva Bacteriúria por GBS durante a gravidez História de uma criança anterior com doença invasiva por GBS Mulheres sem cultura + que entram em TPP(<37sem), ruptura prolongada de membranas(>18h) ou febre intraparto(>38ºC)

INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER

ETIOLOGIA Estafilococos coagulase negativos* Bacilos gram negativos Fungos: Candida sp.

QUADRO CLÍNICO Infecção de sítio de saída do cateter Inflamação localizada: eritema, hipertermia, dor e secreção purulenta Infecção sistêmica Febre, calafrio, instabilidade hemodinâmica

DIAGNÓSTICO Considerar infecção relacionada ao CVC: Crescimento do mesmo agente na cultura de sangue periférico e do cateter Hemocultura de sangue do cateter positiva 2h antes da hemocultura colhida do sangue periférico Cultura de ponta de cateter positiva: Crescimento ≥ 15UFC

MANEJO

TRATAMENTO

PREVENÇÃO Usar técnica asséptica Higienizar as mãos antes de manipular Fazer antissepsia da pele (clorexidina alcoólica 0,5%) Usar curativo estéril para cobrir local de inserção Trocar curativo se úmido, solto ou sujo Remover o cateter assim que não for mais necessário

OBRIGADA!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem os capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido,ESCS, Brasília,3ª Edição, 2013, Editado por Paulo R. Margotto Surfactante pulmonar exógeno Autor(es): Paulo R. Margotto Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de medicamentos Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida

Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha