INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS NA INFÂNCIA Prof. José Marcos Iório Carbonari Pediatria PUC-CAMPINAS 2009

I.R.A. Virais e Bacterianas Elevada prevalência Elevada taxa de mortalidade em países em desenvolvimento (1/3 mortes em <5 anos)

Incidência semelhante entre países desenvolvidos e não desenvolvidos > mortalidade em países não desenvolvidos : Desnutrição Desmame precoce Imunização Disponibilidade de atendimento médico Maior susceptibilidade de crianças desenvolverem I.R.A. grave

CLASSIFICAÇÃO TRADICIONAL ( O.M.S.) I.R.A. Trato Respiratório Superior Acima da Epiglote Resfriado, Otites, Sinusites, Faringites, Amigdalites Frequentemente afecções virais, e de curso benigno Otites e Sinusites Bacterianas : S.pneumoniae, H. influenzae Amigdalites bacterianas : Streptococcus beta-hemolíticos grupo A I.R.A. Trato Médio OMA Faringites I.R.A. Trato Respiratório Inferior Abaixo da Epiglote Epiglotite, Laringites, Bronquiolite, Pneumonias

CLASSIFICAÇÃO POR SINTOMAS e SEVERIDADE (O.M.S.) ESTRIDOR SIBILÂNCIA NÃO SIBILÂANCIA SEVERIDADE LEVE MODERADA GRAVE MUITO GRAVE

DIAGNÓSTICO / Pneumonias Clínico : taquipnéia = sensibilidade de 70% e especificidade de 40-70% em crianças >2 anos (OMS)) tiragem (>gravidade) exame físico Lactentes e Crianças <2 anos : broncopneumonia (febre, tosse seca, taquipneia,dificuldade ventilatória, crepitações difusas) Crianças maiores : consolidação lobar RX (“padrão ouro”) : padrão intersticial (> pn. Virais) padrão localizado (> pn. Bacterianas), derrames, pneumatoceles. Fonte : Ministério da Saúde 1996

DIAGNÓSTICO / Pneumonias Laboratorial : * leucocitose e neutrofia com desvio (pn. Bacter.) * trombocitose(90% pn bact. com empiema) * leucopenia e linfocitose (pn. Virais) VHS e PCR : inespecíficos Hemocultura : baixa sensibilidade (+ em 15-30% se coleta antes de AB) Cultura escarro :uso limitado em pediatria (uma amostra de boa qualidade deve conter > 25celulas PMN e < de células escamosas por campo) Imunofluorescência para vírus : pesquisa em secreções nasais tem boa sensibilidade /

DIAGNÓSTICO / Pneumonias Cultura líquido pleural : (+) em 30% pacientes com derrame (+) 50% em casos de empiema Testes para detecção de antígenos (látex e CIE) : baixa sensibilidade e especificidade Testes sorológicos para detecção de anticorpos : valor limitado na fase aguda, para diagnóstico deve haver aumento de 4x o valor normal ou em comparação aos valores da fase de convalescença PCR específico :pouco disponível, ótimo pois não se altera mesmo se pac. com AB /

FATORES QUE INFLUENCIAM A ETIOLOGIA Idade Local : comunitária , hospitalar Epidemiologia local : epidemia de influenza Fatores do hospedeiro Fatores ambientais

PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS Principal causa de morbi-mortalidade infantil A IRA é a segunda causa de óbito em crianças menores de 5 anos no Brasil, sendo as pneumonias responsáveis por 80-90% destes casos Patogenia Início por IVAS, que acarreta processo inflamatório alveolar dos bronquíolos e interstício, permitindo a agressão por bactérias provenientes do trato respiratório superior Via Aspirativa (aspiração de bactérias) , sendo a mais comum nos casos de pneumococos Via Hematogênica : Stafilococcus aureus /

FATORES DE RISCO (acentuam a gravidade e favorecem o óbito) RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO Menores de 2 meses Desnutrição e outras formas de imunodeficiência (incluindo infecção por HIV) Desmame precoce Viroses sistêmicas graves e pregressas Doenças de base (anemia falciforme, cardiopatias, encefalopatias) /

FATORES DE RISCO RELACIONADOS A FATORES AMBIENTAIS: Tabagismo no lar Poluentes da área urbana RELACIONADOS A FATORES SOCIO-ECONÔMICOS: Condições sanitárias e de habitação desfavoráveis Dificuldade de acesso aos serviços de saúde Cobertura vacinal insuficiente /

ETIOPATOGENIA Em áreas carentes dos países em desenvolvimento, há evidências de maior prevalência de pneumonias bacterianas Em países desenvolvidos, prevalência de pneumonias virais A pneumonia por pneumococo é considerada “pneumonia típica” Streptococco pneumoniae é causa mais prevalente em crianças acima de 2 meses de idade Haemófilus influenzae é considerado o segundo agente mais comum “Pneumonias Atípicas” Lactentes : Chlamydia trachomatis Maiores de 5 anos : Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae /

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Valorizar a queixa de TOSSE e DIFICULDADE PARA RESPIRAR , NA AUSÊNCIA DE SIBILÂNCIA Sempre avaliar a FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA FR elevada é sinal clínico de grande sensibilidade para pneumonias, mesmo antes de aparecerem os sinais esteto-acústicos ou radiológicos. IDADE FR sugestiva de pneumonia (desde que não haja sibilância) < 2 meses > 60 rpm 2m a 1 ano > 50 rpm 1ano a 5 anos > 40 rpm

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GERAIS BACTERIANA Início abrupto, febre elevada, tosse produtiva, estado geral comprometido VIRAL BEG, febre baixa, taquipnéia e dispnéia acentuadas, sibilância ATÍPICA (mycoplasma) Semelhante ao quadro viral, tosse mais intensa com ou sem paroxismos,dor de garganta, mialgia, cefaléia AFEBRIL DO LACTENTE Febre baixa ou ausente, BEG, tosse seca persistente, taquipnéia e ocasionalmente sibilância, antecedente de conjuntivite (clamydia) /

SINAIS CLÍNICOS DE GRAVIDADE Esforço respiratório e retrações subcostais expressam gravidade e justificam hospitalização Sinais de hipoxemia, que geralmente precedem a cianose Sudorese , palidez, alternância de sonolência e agitação Retração torácica (tiragem) subcostal Batimento de asas de nariz Cianose central Impossibilidade de beber ou mamar Vômitos de tudo que ingere Convulsões Insuficiência ventilatória /

ACHADOS DIAGNÓSTICOS EM PNEUMONIAS Frequência Respiratória elevada Batimento de aletos nasais, gemência respiratória, e sinais de gravidade Tiragem subcostal MV diminuído, respiração brônquica, estertores crepitantes, ressonância vocal anormal Atrito pleural Radiografia de torax anormal /

PNEUMONIA BACTERIANA X VIRAL Diferenciar pneumonia bacteriana e viral nem sempre é facil Valorizar, mas com cautela, sintomas clínicos e achados radiológicos Exames laboratoriais (VHS, PCR, leucograma) são não específicos Toracocentese diagnóstica Hemocultura Sputum : dificil coleta em < 8 anos, probabilidade de contaminação Lavado bronco-alveolar : difícil interpretação Antigenos virais e sorologias específicas são úteis Padrão ouro : biópsia de pulmão

CONDUTA AMBULATORIAL ANTIBI0TICOTERAPIA ORIENTAÇÃO AOS FAMILIARES Penicilina procaína , benzatina Amoxicilina, ampicilina REAVALIAÇÃO EM 48 HORAS ORIENTAÇÃO AOS FAMILIARES Sinais de piora e melhora Umidificação do ambiente Afastar alergenos e cigarro Manter a alimentação habitual Fluidificar as secreções nasais Dar banhos Manter as crianças aquecidas /

HOSPITALIZAÇÃO Indicações de internação Sinais clínicos de gravidade Idade inferior a 2 meses Falha da terapêutica ambulatorial Doença grave concomitante Sinais radiológicos de gravidade Derrame pleural, pneumatoceles , abscesso Considerar a provável etiologia segundo a idade, e instituir o tratamento voltado para os agentes mais prováveis /

ETIOLOGIAS SEGUNDO AS FAIXAS ETÁRIAS IDADE AGENTE ETIOLÓGICO < 2 meses etiologia pouco conhecida S.aureus Enterobacterias (E.coli) Streptococcus do grupo B beta-hemólíticos Chlamydia, ureaplasma, virus respiratórios, CMV 2 meses a 4 anos S. pneumoniae H. influenzae Virus respiratórios (VSR) S.aureus, enterobacterias (raro) >5 anos S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Fonte: Ministério da Saúde 1996

VIAS DE ACESSO Inalatória Micro-aspiração Via hematogênica

AGRESSÃO X DEFESA Defesas físicas Clearence mucociliar Drenagem linfática Mecanismos para destruição bacteriana Opsonização Anticorpos IgG específicos Falha destes mecanismos resposta inflamatória e solicitação de PMN Ingurgitação (edema) : presença bacteriana no alveolo e exsudato seroso Hepatização vermelha : migração de eritrócitos Hepatização cinzenta : migração de leucócitos com depósito de fibrina e redução da perfusão local Resolução : fagocitose, e clearence de fibrina e outros debris

IMAGENS RADIOLÓGICAS DE PNEUMONIAS VIRAIS E BACTERIANAS VIRAIS BACTERIANAS Lesões bilaterais reticulo-nodulares condensações unilaterais, às vezes bilaterais , de baixa densidade; lesões densas; Pequenas áreas de confluência e de broncograma aéreo, derrames pleurais, bolhas atelectasia , sinais de hiperdistensão pulmonar, aumento hilar

INFILTRADO COM PADRÃO INTERSTICIAL (CASO 1 : PNEUMONIA VIRAL / PACIENTE 7 ANOS) /

CASO 2 : INFILTRADO LIE + OBLITERAÇÃO DO SEIO COSTO- FRÊNICO ESQUERDO /

CONSOLIDAÇÃO ALVEOLAR LID (CASO 3 : PNEUMONIA PNEUMOCOCICA) /

CONSOLIDAÇÃO LSD e LID (CASO 4 : PNEUMOCOCO) /

CASO 5 : PNEUMONIA LOBAR DERRAME PARA-PNEUMONICO /

TRATAMENTO : CRIANÇAS < 2 MESES < 1 SEMANA : Ampicilina (100mg/kg/dia) + gentamicina (5mg/kg/dia) > 1 SEMANA : Penicilina + gentamicina ou amicacina (15mg/kg/dia) Ampicilina + gentamicina ou amicacina Oxacilina + amicacina Cefalosporina terceira geração , se associada à meningite Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

TRATAMENTO : CRIANÇAS de 2 MESES a 4 ANOS Penicilina cristalina (100.000UI/kg/dia), ampicilina(100mg/kg/dia) Derrame pleural : pneumococo / hemófilus / stafilococo Toracocentese : Empiema : drenar em selo dágua Líquido seroso : punção e aguardar evolução clínica Penicilina cristalina ( 2 semanas) Amoxicilina clavulanato Cloranfenicol Ceftriaxone Oxacilina Doenças como TBC, insuficiência cardíaca congestiva, LES, podem cursar com derrame pleural / Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

CONSOLIDAÇÃO LSD + EMPIEMA (CASO 6 : HEMOFILUS) /

Dia 1 : condensação. dia 8 : derrame pleural Dia 1 : condensação dia 8 : derrame pleural caso 7 : moraxella catarrhalis

Caso 7 // dia 8 : condensação + pneumatoceles + derrame + atelectasia /

Abscesso Pulmonar Necrose do tecido pulmonar, com formação de cavidades com tecido necrótico ou fluido, causado por infecção Geralmente complicação de aspiração (anaeróbio de boca) Pneumonite que progride com necrose em 7 a 14 dias Radiologia : Cavidade irregular com líquido Imagens semelhantes em AP e perfil 1/3 casos acompanham-se de empiema Tomografia : Diferencial entre empiema e infarto Lesão radio-luscente, com parede espessa Não há desvios de bronquios e vasos como ocorre no empiema Lesão interna ao parênquima

Pneumatocele Semelhantes a cistos preenchidos por gás, paredes finas, desenvolvidos no parênquina Geralmente múltiplos, surgem logo após a pneumonia, ocasionalmente no início Geralmente assintomáticas, não requerem tratamento específico Mecanismo fisiopatológico controverso: Caffey (1950) : inflamação inicial, estreitamento brônquico e mecanismo valvulado, com dilatação distal de brônquios e alvéolos Conway (1951) : formação de abscessos peri-brônquicos que se rompem para a luz Boisset (1072): inflamação brônquica rompendo a parede bronquiolar,ocasionando caminhos aéreos com dissecção para a pleura, formando as pneumatoceles, uma forma de enfisema sub-pleural

ABSCESSO PULMONAR LID / (caso 8)

ABSCESSO PULMONAR LIE (caso 9)

Abcesso pulmonar

PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA COMPLICADA COM NECROSE PULMONAR E ABSCESSO /

Abscesso pulmonar /

CAVIDADE DE PAREDE ESPESSA, CIRCUNDADA POR CONSOLIDAÇÃO /

ABSCESSO POR ANAERÓBIO /

PNEUMONIA COM MÚLTIPLAS PNEUMATOCELES /

Pneumatocele /

PNEUMATOCELES (PNEUMONIA CAVITÁRIA) (caso11) /

CONSOLIDAÇÃO CAVITÁRIA LIE (caso 12) /

Caso 13 : LESÃO CAVITÁRIA LID

CASO 13 : ABSCESSO PULMONAR (COM SEPTAÇÕES) CULTURA : STREPTO MILLERI (ANAERÓBIO) /

CASO 14 : EXTENSO INFILTRADO COM DERRAME PLEURAL D

CASO 14 : EMPIEMA PLEURAL SEPTADO + EXTENSA CONSOLIDA- ÇÃO LID DE APARENCIA NECRÓTICA (CULTURA /-/) /

CASO 15 : PNEUMONIA LSE

Caso 15 : 2 dias após Rx DLE /

caso 16: condensação + derrame nível líquido /

caso 17 : pneumonia + derrame RX DLE /

PNEUMONIA EOSINOFÍLICA Síndrome de Loeffer Associada a parasitose Clínica : inespecífica, febre eventual Hemograma : eosinofilia RX: imagens migratórias Tratamento : vermífugo

SINDROME DE LOFFLER (OPACIDADE CAMPO MÉDIO) OPACIDADE LIE (20 DIAS APÓS) /

PNEUMONIA NA CRIANÇA INFECTADA PELO HIV Apesar de haver muitas vezes imunodepressão grave, as pneumonias são causadas pelos mesmos agentes etiológicos das diversas faixas etárias Com exceção do período neonatal, o pneumococo é o principal agente. A não ser nos casos graves, a princípio, deverá ser indicado o mesmo tratamento das crianças não infectadas pelo HIV /

CASO 13: RX = CONSOLIDAÇÃO LID // CT = LESÃO CAVITÁRIA LID (PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO)

CASO 13: MESMO CT, COM LESÃO CAVITÁRIA EM LID + COMPO- NENTE EXTRAPLEURA PARA ESPINAL, DE CARACTERÍS- TICA DE PARTES MOLES (ASPERGILOSE)

PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII Infecção oportunista mais comum em crianças infectadas pelo HIV Curso rápido e fatal em > 1 ano de vida (maior risco entre 3 e 6 meses) É frequente ser a manifestação inicial da infecção por HIV É considerada “doença definidora” de AIDS Início agudo, febre baixa, tosse seca ou produtiva, taqui ou dispnéia moderada a grave, cianose, com ausculta pulmonar pouco alterada Taquipnéia com queda da saturação O2 é indicativo precoce para o diagnóstico Diagnóstico definitivo : achado do P. carinii nas secreções Radiologia : infiltrado intersticial inicialmente peri-hilar, que evolue para bilateral difuso e broncogramas aéreos Laboratório : aumento LDH (320-2000UI), gasometria lavado gástrico ou secreções traqueais e broncoalveolares /

P. CARINII : TRATAMENTO / DROGA DOSE VIA INTERVALO / DURAÇÃO COMENTÁRIOS SMZ/TMP 15-20mg/kg/d EV ou VO 6/6hs por 3 semanas primeira escolha (SMZ) para doença (max:960mg/dia) leve 75-100mg/kg/d (TMP) (max:480mg/d) Pentamidina 4mg/kg/d EV dose única diária nos casos de por 3 semanas intolerância ou falta de resposta ao SMZ/TMP após 5-7d de tratamento

PNEUMONIAS ATÍPICAS Não podem ser classificadas como bacterianas ou virais Surtos epidêmicos ocorrem em locais que favorecem contacto íntimo AGENTE 0-1 ANO 1-5 ANOS 6-16 ANOS Chlamydia trachomatis + - - Chlamydia pneumoniae - +++ +++ Mycoplasma pneumoniae - +++ +++

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Grupo das pneumonias afebris do lactente Principal via de transmissão : intraparto Ocorrência : 3 a 16 semanas de vida Clínica : tosse seca persistente, eventualmente paroxística, BEG, taquipnéia, subfebril Evolução : lenta, duração de 3 semanas a e meses Radiologia: hiperinsuflação pulmonar e/ou infiltrados intersticiais. Estreitamento do mediastino superior, evidenciando hipotrofia tímica Hemograma : eosinofilia é sugestiva Tratamento: eritromicina (VO), azitromicina (VO) ou claritromicina (EV,VO) /

MYCOPLASMA PNEUMONIAE Etiologia mais frequente de pneumonia atípica em adolescentes Organismo polimórfico, sem parede celular, o que o torna insensível aos antibióticos beta-lactâmicos e outros que interferem na síntese da parede celular Clínica:início gradual, há dias ou semanas, sintomas gerais (febre, mal estar, cefaléia), tosse persistente (seca que se torna produtiva), rash cutâneo, faringite, miringite bolhosa Radiologia: infiltrados difusos ou condensações, dissociação clínico radiológica Sorologia : crioaglutininas (>1:32) em 30-75% pacientes, repetindo-se em 4 semanas Tratamento: eritromicina, outros macrolídeos /

CHLAMYDIA PNEUMONIAE / Parasita intracelular transmitido por aspiração de partículas aéreas contaminadas 5 a 15 anos, populações confinadas ou mesmo ambiente Estado de portador sadio prolongado, contribuem para a transmissão e interferência na motilidade ciliar e reatividade das vias aéreas Clínica: semelhante ao mycoplasma, pode ser leve ou assintomático Radiologia : infiltrado intersticial Tratamento idêntico ao mycoplasma /

RESISTÊNCIA BACTERIANA DO PNEUMOCOCO E O TRATAMENTO DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA Identificação de cepas resistentes (cepa de Madri) Resistência baixa ou intermediária (MIC de 0,1 a 1,0 microgramas /ml) Resistência alta ( MIC > 2,0 microgramas / ml) Abaixo de 10% das cepas resistentes (USA, Europa, África do Sul) Brasil :262 amostras (Rio de Janeiro, São Paulo, Ribeirão Preto / 1988-1992) Cepas mais frequentes : 14, 6B, 23F, 5, 19F, 6 A, 1 e 4 47 cepas ( 18% ) resistência intermediária 2 amostras ( 0,7% ) resistência elevada PROJETO MULTICÊNTRICO CARIBE /

PROJETO MULTICÊNTRICO CARIBE – OPAS (1998-2001) Pneumonias Pneumocócicas Tipos sorológicos em amostras Brasileiras Tipo 14 : 35% Tipo 6 A e 1 : 10% Tipo 6 B : 8% Tipo 18 C : 7% Outros : 28% Obs. Dados parciais

PNEUMOCOCOS RESISTENTES : FATORES DE RISCO Idade < 2 anos e uso prévio de antibiótico (principalmente 2 a 7 semanas antes da pneumonia) Concomitância de : Doença de base (AIDS) Hospitalização recente Tempo internação prolongado Permanência em creches ou aglomerados Importância da nasofaringe como reservatório em potencial para patógenos do ouvido médio Estudos indicam a amoxicilina como droga de escolha para estes casos (opções: ampicilina ou SMZ/TMP) Na falência do tratamento, proceder timpanocentese O pico sérico da amoxicilina após 1 dose de 15mg/kg é de 6 a 14microgramas/ml o que representa MIC 6 a 14 vezes maior que o necessário para tratamento de pneumococo de resistência intermediária /

PNEUMOCOCOS RESISTENTES : Em doses habituais, a penicilina ou outro beta-lactâmico é insuficiente apenas para o pneumococo de alta resistência (MIC> 2) Cepas de resistência intermediária : Cefuroxima Cefotaxima Ceftriaxona Cepas de alta resistência : Vancomicina /

Mecanismos para Resistência : PENICILNA : Altas doses = induzem a alteração nos sites de ligação da penicilina Geralmente resistência cruzada a múltiplas drogas como macrolídeos, e TMP-SMZ MACROLÍDEOS : Alteração no site de ligação ribossômica S-50

RESUMO PRÁTICO : Instituição empírica de antibioticoterapia Considerar etiologia X faixa etária Valorizar com cuidado os achados radiológicos e laboratoriais Efusão Pleural: Transudato (geralmente estéril) Exsudato (pús) Valorizar os fatores de risco Para pneumococos resistentes : amoxicilina pode ser melhor Para mycoplasma ou climídia : considerar macrolídeos Necessidade de Hospitalzação :considerar cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração por 7-14 dias Suspeita de Staphilo aureus : considerar vancomicina inicial (culturas podem nos permitir alterar posteriormente)

RESOLUÇÃO : Maioria sem complicações e não necessitam seguimento radiológico 80% : resolução em 3-4 semanas (20% em 3 meses) Recorrência dos infiltrados necessitam avaliação : Imunodeficiências, DRGE, outras

PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO Mínimo de 2 episódios em 1 ano ou 3 ou mais episódios em qualquer idade, com RX normal entre os episódios

SINDROME DO LOBO MEDIO COLAPSO DO LMD + INFILTRADO BORRANDO SILHUETA

SINDROME DO LOBO MEDIO CT : EXTENSA BRONQUIECTASIA EM SEGMENTO MEDIAL E LATERAL DO LMD /

BRONQUIOLITE VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO : mais comum Para-influenza , metapneumo virus, adenovirus Transmissão direta (ótima prevenção : lavar mãos) Período de incubação : 2-8 dias Replicação na naso-faringe Infiltração do epitélio respiratório, inflamação e necrose Descamação epitelial, aumento da produção de muco Obstrução das vias aéreas Hiperinsufação Atelectasias Sibilos expiratórios

Diagnóstico e Tratamento : Achados clínicos ELISA Tratamento de SUPORTE : Oxigenio Hidratação Postura adequada Aerosol de Ribavirin Única terapia específica para VSR Alto custo Toxicidade potencial Dificuldade de administrar Faltam provas conclusivas de sua eficacia Broncodilatadores e corticoides Controverso e moderadamente eficases Doença Grave : Mistura de O2 e Helio CPAP

CONSIDERAÇÕES : Antagonista de Leucotrieno : montelucaste Recentes relatos de ser significativo nas sibilâncias futuras Profilaxia com Palivizumab ( Ac monoclonal anti VSR) Recomendado de A.A.P. para populações selecionadas, durante inverno: RNPT, cardiopatas e pneumopatas cronicos Doença auto-limitada Resolução completa em 4-8 semanas Em neonatos e crianças menores a doença pode se apresentar como apneia e mínimos sintomas respiratórios Pode levar a predisposição de sibilos recorrentes (em pacientes com pobre resposta imunológica)

Bibliografia : Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento de Pneumonias em Hospitais de Pequeno e Médios Portes. Brasília, 1996. Kendig. Disorders of the respiratory tract in children: 1998 Lambert J. Nogueira AA, Abreu TF. Manual para o acompanhamento da criança infectada pelo HIV. 3ª edição. Rio de Janeiro, UFRL, 2001. March MFBP. Derrame pleural. In: Schettino CE,Del Favero WM. Terapêutica em Pediatria. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001. McIntosch K. Community-acquired pneumonia em children. New Engl J Med 2002. Organización Panamericana de la salud. Enfermedades prevalentes graves de la infancia. Guia basica para el nivel de referencia hospitalaria. AIEPI, Washington, 2001. Rosov. Doenças Pulmonares em Pediatria, 1999. Rotinas de Pneumonias. Comitê Brasileiro de Pneumologia Pediátrica. Wubbel L et al. Etiology and treatment of acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatric Infect Dis 1999.