Ginecologia e Obstetricia Coordenador Academico Faculdade Medicina TRAUMA NA GESTANTE Dr. João Marcelo Coluna Ginecologia e Obstetricia Coordenador Academico Faculdade Medicina

Trauma na gestante Causa não obstétrica mais freqüente de morbidade 6- 7% 55% acidente automobilístico 44% trauma fechado: quedas 1% penetrante Mortalidade materna taxa 10-11% no trauma Alterações anatomo-fisiológicas que alteram a resposta ao trauma Seqüência de atendimento ao trauma igual a paciente não gestante – considerando alterações anatômicas e fisiológicas

Trauma fetal Taxa de mortalidade fetal de ate 65% Placenta prévia Trauma direto Choque hipovolêmico materno Coagulação intravascular disseminada Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte 1 / 1995

Trauma em paciente do sexo feminino A paciente está grávida ? Idade fértil ? 10-50 anos Aumento uterino ? Teste de Gravidez ?

Alterações anatômicas 12 sem – pelve 20 sem – cicatriz umbilical 36 sem – rebordo costal

Alterações fisiológicas Trauma na gestante Alterações fisiológicas Cardiovasculares Hematológicas Pulmonares Gastrointestinais Urinárias Neuroendócrinas

Alterações cardiovasculares Trauma na gestante Alterações cardiovasculares Aumento do volume sanguíneo Aumento do débito cardíaco Diminuição do PVC (compressão aortocaval) Posição do coração- deslocado superiormente

Alterações cardiovasculares Posicao de decubito reduz retorno venoso Perda de até 30% da volemia sem alteração de dados vitais Se necessária toracotomia: em EIC mais alto 2-3 Se possivel decubito lateral esquerdo

Alterações sanguíneas Aumento de hemácias com anemia dilucional- falsa anemia Aumento de leucócitos pode confundir com infecção Aumento de fatores de coagulação: aumenta risco para TEP ou TVP Diminuição de albumina

Alterações Ventilatórias Aumento da ventilação e volume corrente Aumento da freqüência respiratória Diminuição da capacidade funcional residual Alcalose persistente

Alterações gastrointestinais Lentificação do esvaziamento gástrico Diminuição da motilidade intestinal Refluxo gastro-esofágico Risco aumentado para aspiração- sonda NG

Alterações Urinárias Aumento do fluxo e filtração glomerular Dilatação do sistema calicial (D > E) Hidronefrose fisiológica e maior risco de ITU

Alterações Urinárias Aumento da hipófise 30-50% - (Sd de Sheehan) Eclâmpsia pode simular TCE ( convulsão, hiperreflexia e proteinúria )

Trauma Fechado Parede abdominal , miométrio e líquido amniótico – proteção natural ao feto Contra golpe, desaceleração e compressão súbita – aumento risco de descolamento de placenta Cinto de segurança – 3 pontas

reduz em 50% o risco de lesão grave e morte Cinto de segurança reduz em 50% o risco de lesão grave e morte SOMENTE 46% O USAM CORRETAMENTE O posicionamento adequado do cinto de segurança é importante A faixa inferior passa abaixo do abdome, sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores A faixa superior deve estar entre as mamas A ativação dos airbags não está associada a uma maior taxa de lesão materna ou fetal

Trauma abdominal penetrante Feto é atingido em 2/3 dos casos 41-71 % de mortalidade do feto Menos de 5% de mortalidade materna Em 80 % das gestantes com choque hemorrágico na admissão – ocorre óbito fetal

Atendimento a gestante A: como na não gestante B: como na não gestante C: decúbito lateral esquerdo e repor volume D: eclâmpsia x lesão cerebral E: como na não gestante F: cuidados com o feto

ABC… Via AEREA = não gestante *evitar canula nasotraqueal, edema de tecidos, risco maior de sangramento *dificuldade para entubar: aumento de peso e edema da laringe aumenta chance de sangramento *sempre considerar paciente com estômago cheio- seqüência rápida comprimindo a cricoíde

B… Hiperventilar com 02 100% VENTILACAO: Via area estabelecida- hiperventilação, tendência para acidose respiratória quando em hipoxia ou hipoventilada *normal é alcalose respiratória Hiperventilar com 02 100%

C… CIRCULAÇÃO *melhorar o retorno venoso diminuindo a pressão sobre a VCI: Decúbito lateral E se não for possível Elevar somente o quadril a direita *reposição volêmica agressiva- hipovolemia –vasoconstrição uterina Se PCR não rodar totalmente a paciente- diminui a força da massagem

Compressão torácica externa Via aérea Apoio humano Compressão torácica externa 27o de inclinação para a esquerda

Transfusão Fetomaternal Ocorre de 10-30% das gestantes após trauma 1ml de sangue RH positivo fetal causa isoimunização mãe rh negativo 70% se ocorreu hemorragia fetomaternal- Rhogan até 72 horas do trauma

Atendimento: feto Reanimar a mãe Monitorar o BCF Suspeitar de lesão fetal quando: - sangramento vaginal - descolamento placenta - dor a palpação uterina - trabalho de parto

Exame secundário Exame especular SE NÃO HOUVER SANGUE NA VAGINA, risco de placenta prévia Monitorização fetal – avaliação do obstetra 25% apresenta TPP

Exames complementares Gravidez não contra-indica investigação RX Exame radiológico: < 5 rads seguro Ecografia TAC Avaliação laboratorial Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte

Exames complementares Vantagens desvantagens TAC Detalhe anatomico/retroperitoneo Pacte dever estar estavel/radiacao minima mas existe US Nao invasivo/sem radiacao/boa visao do feto e de liquido na cavidade Examinador dependente/dificuldade para identiificar a origem do liquido na cavidade LPD Pcte instavel/boa sensibidade para sangramenteo Nao identifica sangramento em retroperitoneo/invasivo

Cesarea de emergência Somente >24 sem, melhora a resposta da mae as manobras de RCP 45% de sobrevida fetal e 72% materna Cesárea perimortem: se PCR < 4 min. ATLS / SAVT 1997

Trauma penetrante

Gestante de aproximadamente 35 sem. Útero palpável 5 cm acima da cicatriz umbilical.

Laparotomia Presença de grande quantidade de líq. amniótico na cavidade, lesão puntiforme do útero. Ausência de lesões em outros órgãos.

Realizada cesariana e histerorrafia.

Aumenta na gestacao, tendo o abdomen como alvo principal Violência doméstica Aumenta na gestacao, tendo o abdomen como alvo principal Suspeitar quando: - lesões desproporcionais à história referida - redução da auto estima - consultas freqüentes ao PS - auto acusação pelas lesões apresentadas - presença insistente do parceiro na consulta

Importante!!!!!!!!!! A gestante pode perder ate 30% do volume circulante antes de apresentar qualquer manifestação clínica BCF são mais sensiveis a perda sanguínea materna Trauma fechado é a principal causa de trauma na gestante Na gestação aumenta a incidência de violência doméstica Cesarea perimorten deve ser feita ate 4 minutos da PCR materna Todo o manejo do trauma na gestante deve priorizar a sobrevida materna O prognóstico do feto é melhor quanto melhor for o da mae Gestação >20 semanas pode haver compressão da vci pelo utero

-ATLS -Crit Care Med 2005 vol.33, No.10 -Emergency Medicine Reports/july 2000 -Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 555–583