Pneumonias Paulo José Zimermann Teixeira Prof. Adjunto Dep. Clínica Médica UFCSPA Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto Alegre

Pneumonias Conceito: Não infecciosas: Processo inflamatório que compromete a via aérea distal, o alvéolo e o interstício Pode ser infecciosa ou não infecciosa Infecciosas são as mais comuns: Vírus Bactérias Fungos Parasitas Não infecciosas: Agentes físicos Agentes químicos

Pneumonias segundo o local de aquisição: Pneumonias adquiridas na comunidade Pneumonias associadas à cuidados de saúde Pneumonias adquiridas no hospital Pneumonias associadas à ventilação mecânica

Pneumonias segundo o tipo de hospedeiro: Imunocompetente Imunodeprimido HIV positivo Oncológico Uso de imunossupressores Transplantado de órgão sólido Transplantado de medula óssea

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Pneumonias Patógeno chega ao pulmão: Microaspiração do microorganismo da orofaringe Inalação do microorganismo Disseminação hematogênica de um foco extrapulmonar Extensão direta do mediastino e espaço subfrênico

Pneumonias Fases anátomo-patológicas: Congestão: presença de exsudato inflamatório e bactéria Hepatização vermelha: presença de eritrócitos no exsudato intra-alveolar. Se não tratada evolui. Hepatização cinzenta: predominam os neutrófilos, deposição abundante de fibrina e desaparecimento das bactérias Resolução: macrófagos predominam e debris celulares são eliminados

Essencial para manejo adequado Diagnóstico correto Reconhecer fatores de risco Avaliar a gravidade da pneumonia Decidir o local de tratamento Escolher o antibiótico

Quando pensar? Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar, dor torácica manifestações sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8º.C) achados focais no exame físico do tórax(pode ser desde estertores crepitantes até uma síndrome de consolidação) corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista à radiografia do tórax.

Achados Radiológicos nas Pneumonias

Achados Radiológicos nas Pneumonias

Achados Radiológicos nas Pneumonias

Mortalidade por PAC

Nível de Evidência Recursos da Evidência Definição Ensaios randômicos e controlados (RCTs) Rica base de dados A evidência é baseada RCTs, bem delineados, que fornecem um modelo consistente de descobertas na população para a qual a recomendação é feita. A categoria “A” requer números substanciais de estudos, envolvendo número adequado de participantes. B Ensaios randômicos e controlados (RCTs) Limitada base de dados A evidência é baseada em estudos de intervenção, que incluem somente um número limitado de pacientes, análises post-hoc ou de subgrupos de RCTs, ou meta-análise de RCTs. Em geral, a categoria “B” é pertinente, quando existem poucos ensaios randômicos, quando eles são pequenos em extensão, quando são realizados em uma população que difere da população-alvo recomendada ou quando os resultados são, de alguma forma, inconsistentes. C Ensaios não-randômicos Estudos observacionais A evidência é baseada em ensaios não-controlados e não-randômicos ou de estudos de observação. D Consenso entre os participantes do painel Esta categoria é utilizada somente em casos nos quais o fornecimento de algum tipo de ajuda foi considerado valioso, mas a literatura sobre o assunto foi considerada insuficiente para justificar a colocação em uma das outras categorias. O Painel Consensual é baseado em experiência ou conhecimento clínico que não se enquadram nos critérios acima listados.

Exames de Imagem na PAC Pacientes com PAC de baixo risco, tratados no ambulatório devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário. (A) O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes. (C) TC de tórax deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença do infiltrado pneumônico, para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia. (C)

Exames de Imagem na PAC Derrames pleurais significativos (com 5,0 cm ou mais, identificado na projeção lateral em ortostatismo) devem ser puncionados.(C) Radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. (C)

Avaliação da Troca Gasosa A saturação periférica de O2 (SpO2) deve ser observada de rotina, antes do uso eventual de oxigênio. (A) A presença de hipoxemia indica o uso de O2 suplementar e admissão hospitalar. (A)

Exames Laboratoriais na PAC Etiologia Avaliação PAC Domiciliar Desnecessários Apenas Rx tórax PAC na Enfermaria Escarro:Gram e Cultural Hemoculturas: 2 amostras Primeira amostra sorologia Antigenúria:Legionela e Pneumococo D.P.: Toracocentese Hemograma,uréia, Transaminases, glicemia, eletrólitos, Gasometria arterial se SatO2<90% Sorologia HIV (fatores de risco ou idade 15-54 anos) PAC em UTI Todos os acima, broncoscopia ou aspirado traqueal na intubação. Cult. quantitativas Todos acima, monitoração ventilatória e hemodinâmica

Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida na Comunidade Ambulatorial Internados Internados UTI S. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos Gram negativos C. pneumoniae H. Influenzae Vírus respiratórios Legionella sp. H. influenzae S. aureus Legionella spp.

Patógenos atípicos e PAC % Arnold FW et al., Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:1086-93

Critério de Gravidade CURB-65 Confusão Uréia > 50 mg/dl Respiração  30/ min Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 mmHg) Idade  65 anos 0 ou 1 2 3 ou mais GRUPO 2 Mortalidade Intermediária ( 9,2%) (n= 184, morreram 17) GRUPO 3 Mortalidade Alta (22%) (n=210, morreram 47) GRUPO 1 Mortalidade baixo (1,5%) (n= 324, morreram 5) Ambulatorial Internação Manejar como Pneumonia Grave Internação Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-382

Critério de Gravidade CRB-65 Confusão Respiração  30/ min Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 mmHg) 65 anos 1-2 3 ou mais GRUPO 2 Mortalidade Intermediária ( 9,2%) GRUPO 1 Mortalidade baixa (1,5%) GRUPO 3 Mortalidade Alta (22%) Ambulatorial Internação Manejar como Pneumonia Grave Internação

PAC: Fatores de risco para patógenos específicos Bacilos Gram-negativos entéricos Residentes em asilos. Doença cardiorrespiratória subjacente. Comorbidades múltiplas. Antibioticoterapia recente.

PAC: Fatores de risco para patógenos específicos Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural. Corticóides (prednisona: > 10 mg/d). Antibióticos de largo espectro (> 7 dias, nos últimos 30 dias). Desnutrição.

Tratamento da PAC A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência. (C) Não há evidência definitiva que comprove a superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos realizada de forma sistemática, com exceção dos casos de pneumonias por Legionella sp. (B)

Tratamento da PAC PAC ambulatorial: considera a alta proporção de agentes sensíveis a betalactâmicos no Brasil e a falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não grave. (B) Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a sete dias. (A)

Tratamento da PAC Macrolídeos previamente hígidos Betalactâmicos† Ambulatorial Fluorquinolonas‡ ou betalactâmicos + macrolídeos Doenças associadas Antibióticos – 3 meses Fluorquinolonas ou betalactâmicos + macrolídeos Internados não graves

Tratamento da PAC Sem risco para Betalactâmico + Fluorqui- Pseudomonas nolona ou Macrolídeos Internados na UTI Betalactâmicos* + Quinolona** Com risco para Pseudomonas *Cefalosporina de 4ª.geração, Piperacilina/Tazobactam ** Ciprofloxacina

Fracasso Terapêutico na PAC Reavaliar o paciente em 72 horas após início do tratamento. Diante de um paciente com suspeita de fracasso terapêutico deve-se revisar a história clínica e os resultados dos estudos microbiológicos iniciais. A reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas e/ou invasivas. (C)

Prevenção vacinal da PAC Todos os indivíduos com idade ≥50 anos, bem como aqueles de maior risco de complicações associadas à gripe devem receber vacina anti-Influenza de vírus morto. (A) A vacina anti-pneumocócica deve ser aplicada nos indivíduos imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos. (B)

Pneumonia adquirida na hospital

Pneumonia adquirida no Hospital Definida como a pneumonia que se instala 48 a 72 horas após a internação hospitalar. Também é considerada como de natureza hospitalar a pneumonia que ocorrer 48 a 72 horas após a alta. Pneumonia associada a ventilação mecânica quando ocorre após a intubação

Pneumonia adquirida no Hospital Patogênese Fatores do Hospedeiro Fatores Exógenos Colonização com Bactéria Patogênica Orofaringe Estômago Aspiração PNEUMONIA

Pneumonia adquirida no Hospital Fatores Maiores (RC>3,0) Fatores Menores (RC 1,5 a 3,0 ) Trauma Queimadura Doença neurológica Tempo de ventilação mecânica (>10 dias ) Broncoaspiração presenciada Colonização do trato respiratório por bacilos Gram-negativos Uso de PEEP ( > 7,5 cmH2O ) Doença cardiovascular Doença respiratória Doença gastrointestinal Cirurgia torácica ou abdominal Administração de bloqueadores neuromusculares Tabagismo ( > 20 maços-anos ) Hipoalbuminemia na admissão ( Alb < 2,2 g/dL )

PAH/PAVM Johanson et al.,1972 Febre > 38o C CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Febre > 38o C Progressão ou surgimento de novo infiltrado pulmonar no Rx de tórax Leucocitose ou leucopenia Secreção traqueal purulenta Johanson et al.,1972

PAH/PAVM Aspirado endotraqueal Fibrobroncoscopia Não Invasivos MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Não Invasivos Aspirado endotraqueal Invasivos: Fibrobroncoscopia

PAH/PAVM Patógenos Resistentes Maior gravidade dos pacientes Maior grau de imunocomprometimento Desenvolvimento de novas tecnologias Maior resistência na comunidade Dificuldade em aderir aos programas do SIH Uso indevido de antimicrobianos Patógenos Resistentes

Manejo do paciente com PAH/PAV Suspeita clínico-radiológica de PAH/PAV Considerar a presença de fatores de risco para patógenos resistentes Obter secreção respiratória para cultura quantitativa Baixo risco < 5 dias no hospital Sem uso de ATB nos últimos 15 dias. Sem outros fatores de risco Alto risco  5 dias no hospital Com uso de ATB nos últimos 15 dias. Outros fatores risco: neurocirurgia, corticóide, VM prolongada, SARA

Manejo do paciente com PAH/PAV Patógenos Prováveis S. pneumoniae, H influenzae , S. aureus Oxa-S, Enterobactérias sensíveis ( E. coli, K pneumoniae, Enterobacter sp, S. marcescens) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Enterobactérias multiresistentes, S aureus Oxa-R Betalactâmico + inibidor de betalactamases não anti- pseudomonas Fluoroquinolonas - Cefalosporina de 3ª geração não anti-pseudomonas Drogas anti-pseudomonas: Betalactâmicos + inibidores de betalactamases Cefalosporinas de 4ª. Geração Carbapenêmicos Quinolona* Aminoglicosídeos** Monobactâmicos** Drogas anti-estafilocócicas: Glicopeptídeos, Oxazolidinonas ou Estreptograminas Considere padrão local de resistência