Caso Clínico: Isoimunização Rh Internato em GO – Junho de 2008 HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentadoras: Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro Coordenador: Dr. Paulo Sérgio França www.paulomargotto.com.br

Caso Clínico Identificação: APC, feminina, parda, 42 anos, natural de Arinos-MG, residente em Arinos, 2º grau completo, diretora de escola, solteira com união estável, católica QP: encaminhada de Unaí por isoimunização HDA: Iniciou pré-natal em dez/07, quando foi observado resultado de TS: A (-) e Coombs indireto (-). Em abr/08, Coombs indireto: 1:64.

Caso Clínico Antecedentes ginecológicos: Menarca – 13 anos. Ciclos regulares (28/3) Vida sexual ativa. Nega anticoncepção e DST. Antecedentes obstétricos: G4C2A1 G1 (1983): cesárea por DCP. S/ intercorrências. RN= 3250g – boa evolução. G2 (1985): cesárea por DCP. S/ intercorrências. RN= 3650g – boa evolução. G3 (2000): aborto no 3° mês.

Caso Clínico Gestação atual: DUM: 28/07/07 DPP: 05/07/08 Ganho ponderal: 15 kg ITU (2 episódios) – E. coli. Tto com nitrofurantoína e cefalexina Hipertensão crônica (desde 24 anos): 1,5g/dia de metildopa antes da gravidez. Parecer da cardio: 2g/dia metildopa + 20mg/dia nifedipina durante a gravidez. Diabetes gestacional – dieta p/ diabético

Caso Clínico Antecedentes pessoais: Antecedentes familiares: Nega alergias e uso de drogas ilícitas. Refere cefaléia, astenia, insônia e edema de MMII. Corrimento esbranquiçado sem cheiro - Colpistatin Ex-tabagista há 1 ano. Possui filhos (Rh+) de pais diferentes e não sabe informar o TS do pai. Nega uso de Rhogan. Antecedentes familiares: Mãe hipertensa. Irmã gemelar. Irmã diabética.

Caso Clínico Exame físico: PA: 130x80 mmHg, FC: 100bpm, FR: 23 ipm BEG, LOTE, normocorada, hidratada, calma Exames da cabeça, das mamas, cardíaco, pulmonar, abdominal, vulvar e vaginal normais. AFU: 31cm, BCF: 145bpm, DU: 0, mov. fetais + MMII: edema bilateral, mais acentuado à E. Perfusão preservada.

Controle laboratorial 7/12/8 28/2/8 18/4/8 28/5/8 Hm 3,97 3,94 3,88 3,91 Hg 10,7 11,5 12,2 Leu 7,7 9,5 10,5 9,7 Bast 3 4 Seg 55 68 73 69 Eos 2 Linf 31 21 Plq 217 170 196 Ur 232 15 14 Cr 0,58 0,8 0,5

Controle laboratorial 7/12/8 28/2/8 18/4/8 28/5/8 Glic jejum 92 76 91 TOTG 75g 103/138 TGO 14 TGP 10 DHL 330 Ác. Úr. 3,9 EAS Nit + normal Uroc. E. coli

Controle laboratorial 7/12/8 28/2/8 18/4/8 VDRL NR Toxo IgG+/IgM- Rubéola Neg HCV HIV

Controle laboratorial 7/12/8 18/4/8 14/5/8 4/6/8 Coombs indireto neg 1/64 1/32 1/512

Avaliação do feto Cardiotocografia Padrão 2/6/8 Ativo 6/6/8 8/6/8 9/6/8 11/6/8 Reativo/umbilical 12/6/8 13/6/8

Avaliação do feto Ultra-sonografia Ig CA 14/5/8 33+5 275 1950g I N Peso fetal Placenta Líquido 14/5/8 33+5 275 1950g I N 27/5/8 34+3 317 2620g +/4+ 4/6/8 35+4 307 2530g II 6/6/8 35+6 331 3060g

Avaliação do feto Dopplerfluxometria S/ incis 50,2 0,61 56 58,5 53,3 Art uter D Art uter E Umbilical Art Cer M Rel umb/am 14/5/8 S/ incis A/B=2,5 50,2 0,61 21/5/8 56 27/5/8 58,5 4/6/8 53,3 1,03 11/6/8 61,1 1,13

Dopplerfluxometria 21/5/8

Dopplerfluxometria 27/5/8

Dopplerfluxometria 4/6/8

Dopplerfluxometria 6/6/8

Dopplerfluxometria 14/6/8

Caso Clínico Dados do Nascimento: Exames maternos: Chorou ao nascer, Apgar 8/9; Peso: 2865g (AIG); Capurro: 38s + 5d; Exame físico imediato normal; Reanimação: O2 inalatório; Exames maternos: TS mãe: A-; Coombs indireto 1/64 no 3° trimestre (13/05/08); VDRL NR (1°, 3° e após nascimento); HIV NR; Comorbidades maternas: Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia sobreposta; DMG;

Predicção para aumento Evolução RN 1° dia de vida (24h): Icterícia +/4 até Zona II Kramer; Exames: Hemácias 4,02 x 106/mm³; Hg 13,3; Ht 41,4%; Albumina: 3,7 mg/dl; BT: 13,2 (BD 0,4); Leucócitos: 32.200/mm³ Conduta: observação. Relação BT/Albumina = 3,56 Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2 Zonas de Kramer.

Predicção para aumento Velocidade de Hemólise = 0,2 mg%/h Evolução RN 2° dia de vida (48h): Icterícia +/4 até Zona III Kramer; Exames: Hemácias 3,42 x 106/mm3; Hg 9,0; Ht 35,9%; Albumina: 3,8 mg/dl; BT: 18,6 (BD 1,5); Leucócitos: 6.300/mm³ Conduta: Iniciada fototerapia com Bilitron (1 fonte) e feito gamaglobulina (2,5g EV em 2h). Colhido novo controle às 18h. Relação BT/Albumina = 4,89 Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2 Velocidade de Hemólise = 0,2 mg%/h

Predicção para aumento Evolução RN 2° dia de vida às 22h: Icterícia Zona IV de Kramer; Exame das 18h: Hemácias 4,44 x 106/mm³; Hg 14,2; Ht 45,8%; Albumina: 3,8 mg/dl; BT: 22,7 (BD 1,7); Leucócitos: 22.300/mm³ Conduta: UTI. Apesar dos níveis, foi optada pela fototerapia com Bilitron (2 fontes). Relação BT/Albumina = 5,97 Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2 Para RN com hemólise ou doente, atualmente, é indicada EXT se BT > 20 mg%. Condutas individualizadas.

Evolução RN 3° dia de vida (72h): Icterícia ++/4 até Zona III e +/4 em Zona IV de Kramer (Zona V livre); Exames: Hemácias 2,97 x 106/mm3; Hg 14,5; Ht 35,8%; Albumina: 3,8 mg/dl; BT: 20,4 (BD 0,2); Leucócitos: 16.600/mm³ Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte).

Evolução RN 3° dia de vida às 19h30: 4° dia de vida: RN praticamente anictérco. Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte). Alta para o ALCON. 4° dia de vida: Exame físico normal. RN pouco bronzeado. Conduta mantida.

Evolução RN 5° dia de vida: Exame físico normal. Exames: Hemácias 3,85 x 106/mm3; Hg 11,4; Ht 38,7%; Albumina: 3,5 mg/dl; BT: 17 (BD 1,3); Leucócitos: 10.900/mm³ Conduta mantida. Relação BT/Albumina = 5,36 VR para EXT = 7,2

Nível exsanguineotransfusão Evolução RN 6° dia de vida: Exame físico normal. RN pouco bronzeado. Conduta mantida. 7° dia de vida: Exame físico normal. Exames: Hemácias 4,15 x 106/mm3; Hg 15,5; Ht 42,5%; Albumina: 3,5 mg/dl; BT: 19 (BD 0,7); Leucócitos: 12.700/mm³ Nível exsanguineotransfusão = 20mg/dl BT

Evolução RN 8° dia de vida: 9° dia de vida: Exame físico normal. Conduta mantida (fototerapia 1 fonte Bilitron). 9° dia de vida: Conduta mantida.

Isoimunização Rh e Eritroblastose Fetal

Isoimunização Rh Doença Hemolítica Perinatal auto-imune (DHPN): Cerca de 98% dos casos de isoimunização são decorrentes da incompatibilidade Rh (antígeno D); Mais freqüente e mais grave. Hidropisia e morte fetal. Incidência: 1-10% das gestações de mulheres Rh- Risco de sensibilização: Aumenta com a paridade; Risco 1° gestação mãe Rh- e feto Rh+: 0,8% (0,3 a 5,6%).

Isoimunização Rh Complexo Rh (3 pares de antígenos): Dd, Cc e Ee; Hemólise fetal D Grave C E, e Moderada ABO Leve Lewis Kell Duffy Kidd X,P,M,N,S Complexo Rh (3 pares de antígenos): Dd, Cc e Ee; Ausência de D: Rh -;

Isoimunização Rh

Isoimunização Rh Sensibilização: transfusões incompatíveis (1-2%), aborto, gravidez e parto; Destaque: HMF* (65% de todas as gestantes); 60% - vol<0,1mL 1% - vol>5mL 0,25% - vol>30mL. *hemorragia materno-fetal Aumento do risco: hemorragias anteparto, DHEG, Procedimentos invasivos, curagem, etc.

Isoimunização Rh Aborto espontâneo: 3,5% HMF e provocado: 20% HMF; Amniocentese: 1-5% HMF e cordocentese: até 50% de HMF grave;

Isoimunização Rh Resposta primária Lenta: 8-9 sem a 6 m; Fraca; Ac IgM; Necessário vol>1mL p/ desencadear a resposta. Resposta secundária Rápida: 7 dias; Ac IgG – atravessa a placenta; Vol<0,1mL deflagra a resposta; Exposições subseqüentes têm maior magnitude.

Anemia Fetal IgG anti-D – destruição das céls fetais. Aumento da eritropoietina e eritropoiese medular; Eritropoiese extramedular (fígado, baço, supra-renais, intestinos, rins) 50% RN – hg>12g% 25% RN – 8<hg<12g% 25% RN – hg<8g% (grave!)

Anemia Fetal ICC Distorção nos cordões de hepatócitos Ascite fetal Obstrução portal + aumento na resistência ao Fluxo na veia umbilical Ascite fetal Disfunção hepatocelular Hipoalbuminemia Hipóxia miocárdica ICC Anasarca fetal

Diagnóstico Avaliação Rh materno e do parceiro. Após confirmação: Teste de Coombs indireto. Falso-positivos: fármacos (ex. metildopa) e raras situações de sensibilização aos antígenos eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune); Após confirmação: Painel de hemácias identificação do antígeno específico (D, c, C, E, e).

Grau de Anemia Fetal Determinação do grau de anemia fetal: História obstétrica; Titulação do teste de Coombs indireto; Teste com sensibilidade de 65% para detectar fetos com anemia grave, geralmente com titulações ≥ 1/128. Cordocentese; Espectrofotometria do líquido Amniótico; USG e Dopplervelocimetria;

HFM em 50% dos procedimentos e 1,5-5% de perdas fetais. Cordocentese Cordocentese: A melhor maneira de se avaliar a anemia fetal é a avaliação hematimétrica direta do concepto. Método invasivo: Procedimento de risco e que pode associar-se à piora da aloimunização maternal e à perda fetal. Riscos: HFM em 50% dos procedimentos e 1,5-5% de perdas fetais.

Espectrofotometria do LA Espectrofotometria do Líquido Amniótico (Liley, 1961): LA coletado por amniocentese guiada por USG (método invasivo). Capaz de determinar a concentração de bilirrubina no LA de maneira indireta e avaliar o estado hemolítico e hematimétrico do concepto. Por meio gráfico, calcula-se a diferença de densidade óptica a 450 µm (DO450) entre o líquido amniótico normal e aquele com bilirrubina. Riscos: Infecção, amniorrexe e aumento da sensibilização

Espectrofotometria do LA

Ultra-sonografia Hidropsia Anemia grave; Transfusões intra-uterinas; Avaliação do coração fetal: Aumento das câmaras ventriculares (Diâmetro biventricular do coração/fêmur > 0,6) Hemoglobina fetal < 10g/dl no sangue fetal. Outros parâmetros: alteração da ecogenicidade da placenta ou aumento de sua espessura, derrame pericárdico, cardiomegalia, redução da contratilidade cardíaca, ascite, aumento ou redução do LA.

Dopplervelocimetria Dopplervelocimetria: DHPN constitui um estado hiperdinâmico do fluxo sanguíneo fetal (anemia) Aumento do pico da velocidade sistólica nos territórios da aorta descendente e artéria cerebral média. Contribui para o diagnóstico da anemia fetal em estágios iniciais melhor prognóstico; Artéria cerebral média com velocidade máx maior do que 2 desvios-padrão para a idade gestacional pela curva de Carmo.

Dopplervelocimetria Noninvasive Fetal Anemia Diagnosis by Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity Waveform Measurement

Cardiotocografia Mobilograma Padrão sinusoidal ou presença de desacelerações. Mobilograma Redução dos movimentos fetais.

Conduta Títulos>ou=1:16 Títulos<1:16 S/ alterações Hidropsia

Acompanhamento – História Leve ou Moderada História prévia Sinais US Vmáx ACM Conduta Leve ou moderada Nenhum < 2DP US+Doppler em 3-4s ou se MF 1 US+Doppler em 2s ou se MF 2 ou + US+Doppler em 1s ou se MF > ou = 2DP Cordocentese c/ sangue p/ TIU Leve Nenhum ou 1 US+Doppler em 1s ou se MF. TIU se VmáxACM ou acima do DP Moderada

Acompanhamento – História grave Sinal US V máx ACM Conduta Nenhum < 2 DP US+Doppler em 2 s ou se MF. 1 US+Doppler em 1 s ou se MF. > ou = 2 DP Cordocentese com sangue preparado p/TIU 1 ou + > 1,5 DP Após 35s de gestação, todas os que não necessitaram de TIU devem ser acompanhadas semanalmente.

Parto Fetos tratados com TIU: interromper entre 35 e 37 sem; Demais casos: interromper entre 37 e 40 semanas. A via é de conduta obstétrica.

Indicações de Rhogan em pacientes Rh- não sensibilizadas Prevenção Indicações de Rhogan em pacientes Rh- não sensibilizadas Gestantes não sensibilizadas na 28°semana; Pós-parto RN Rh+ ou DU+, até 72h; Abortamento; Gravidez molar; Prenhez ectópica; Óbito intra-uterino; Natimorto; Pós-procedimento invasivo; Sínd. Hemorrágicas durante a gestação; Trauma abdominal; Versão cefálica externa; Pós-transfusão de sangue incompatível.

Prevenção Apresentação da imunoglobulina anti-D: frasco de 300mcg; No pós-parto, pode ser postergada até 28 dias, mas ↓ eficácia com o tempo; Tentar quantificar o volume da HMF para ajustar dose de imunoglobulina: 300 mcg neutraliza 30 mL de sangue fetal; Realizar teste de Coombs indireto ou de Kleihauer para confirmar eficácia.

Referências Bibliográficas Protocolo de Dispensação de Imunoglobulina Anti-Rh. Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde. PASTORE, Ayrton Roberto. Dopplervelocimetria da artéria cerebral média fetal: o divisor de águas no diagnóstico da anemia fetal. Radiol Bras ,  São Paulo,  v. 39,  n. 1, 2006 . NARDOZZA, Luciano M. Machado. Alterações ultra-sonográficas na gravidez Rh negativo sensibilizada avaliada pela espectrofotometria do líquido amniótico e pela Dopplervelocimetria da artéria cerebral média. Radiol Bras ,  São Paulo,  v. 39,  n. 1, 2006 .

Referências Bibliográficas TAVEIRA, Marcos Roberto, CABRAL, Antônio Carlos Vieira, LEITE, Henrique Vítor et al. Diagnóstico não invasivo da anemia fetal pela medida do pico de velocidade sistólica na dopplervelocimetria da artéria cerebral média . Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Sept. 2004, vol.26, no.8, p.649-653. SOGIMIG, 2007; Hiperbilirrubinemia Neonatal. Liu Campello de Mello, Ana Maria C Paula,Paulo R. Margotto Zugaib M, Bittar R E. Protocolos Assistenciais, 3° ed. Ed Atheneu, jul/07.

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