Atenção Primária, Secundária e Terciária Eduardo Bezerra Biomédico Sanitarista Pesquisador do Grupo de Estudos em Violência e Saúde (GEVES/Fiocruz) Consultor em Saúde Pública da Fundação Getúlio Vargas Gerente da Política de Atenção em Saúde da Pessoa Idosa do Recife (2001-2008) bezerraeduardo@uol.com.br www.sobreascidades.wordpress.br

O início da avaliação: Organizem-se em grupos de sete pessoas; Cada grupo escolha uma cidade para construir um modelo assistencial; Em função dos assuntos abordados nas aulas, construam uma rede de saúde para o município escolhido.

Comecemos pelo final: O SUS é um sistema revolucionário, em transição e transformador das condições de saúde da população brasileira. Um dos responsáveis por esta mudança é a forma como a rede de saúde está estruturada.

O funcionamento da natureza

Como funcionava a saúde no Brasil antes do SUS?

Brasil Colônia

Brasil Império

Escolas de Medicina Rio de Janeiro (1813) Bahia (1815)

Brasil República

Teoria miasmática

Primeiras décadas

Previdência Social

Modelo Campanhista

Evolução do conceito de saúde

O Sistema Único de Saúde

Universalidade

Integralidade

Equidade

Diretrizes organizativas Participação comunitária Direito à informação Diretrizes organizativas Descentralização Regionalização Hierarquização Participação comunitária Integração das ações

Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde São formas de organização das relações entre sujeitos (profissionais e usuários)...

Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde ... mediadas por tecnologias (materiais... ... e não materiais), ...

Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde ...utilizadas no processo de trabalho em saúde,...

Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde ... cujo propósito é intervir em problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde historicamente definidas. (Teixeira in Wagner et al. 2006)

Ambiente cultural, social, político econômico e tecnológico Modelo de Sistema de Saúde Contandriopoulos, 1990 Ambiente cultural, social, político econômico e tecnológico Modalidades organizacionais; Responsabilidade dos cidadãos, do governo Regulação em relação à profissão Modalidades de financiamento Modalidades do pagamento produtividade Problemas de saúde Recursos humanos, físicos, conhecimento, financeiros Estilo de vida Estado de saúde na população dos indivíduos Utilização dos serviços Bagagem genética efetividade Modificação dos problemas Eficiência Bem estar Prosperidade econômica

Haiti República Dominicana

Triângulo de governo de Matus A saúde enquanto política pública Triângulo de governo de Matus Projeto de Governo (o que fazer?) Governabilidade (relação entre as variáveis de poder que estão dentro ou fora de controle do ator que planeja). Capacidade de Governo (experiência de gestão, conhecimento, métodos, técnicas, habilidades, controle de meios e recursos)

A saúde enquanto política pública Executando políticas públicas É possível? estratégia O que deve ser? operação formulação Fazer, implementar, monitorar, avaliar diagnóstico Foi? É? Tende a ser?

A saúde enquanto política pública Como evoluem as políticas públicas? Política de Estado A violência assumida como elemento essencial à sustentação do Estado. Deve ser assumido como coisa permanente e não-sujeita à transitoriedade político-partidária Política de governo A violência assumida como parte da estrutura de governo, atuando de forma intersetorial com suas demais estruturas. Política de gestão A violência assumida pontualmente como plano de uma secretaria ou estrutura de ação restrita.

O que promove a mudança no setor saúde? A transição no modelo político e econômico; A transição epidemiológica

Evolução da População Rural no Brasil

Cana-de-Açúcar Café Pecuária Outra culturas

Crescimento da população mundial a partir de 1750

Crescimento da população brasileira a partir de 1600

Transição Epidemiológica

Esquistossomose Varíola Poliomielite Filariose

AVAI´s POR MIL HABITANTES A CARGA DAS DOENÇAS NO BRASIL, EM ANOS DE VIDA AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAI´s) - 1998 DOENÇA OU CONDIÇÃO AVAI´s POR MIL HABITANTES % INFECCIOSAS, PARASITÁRIAS E DESNUTRIÇÃO 34 14,8 CAUSAS EXTERNAS 19 10,2 CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS 21 8,8 DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 124 66,2 TOTAL 232 100 FONTE: Schramm et alii (2004) em MENDES

Dengue AIDS Vaca Louca Ebola

A origem da idéia de hierarquização da rede Reino Unido, 1920: Lord Dawson of Penn Criador da idéia de hierarquização e regionalização dos sistemas de saúde, pautados na seguinte divisão: Centros primários de atenção à saúde; Centros secundários de atenção à saúde; Hospitais de ensino.

A idéia em voga no Brasil Estados Unidos, 1910: Abraham Flexner O paradigma flexneriano se caracterizava por: -uma alta especialização de profissionais e serviços; Visão hospitalocêntrica do cuidado à saúde; - Segmentação do indivíduo, serviços de saúde e educação formativa para os profissionais de saúde.

Participação individual e O marco para a APS no mundo Declaração de Alma-Ata | Conferência Mundial de Saúde Sobre a Atenção Primária (1978) Direito fundamental Corrobora o conceito de saúde Mais importante Meta social desigualdade Estratégia intersetorial Cooperação mundial Promoção e prevenção Cuidados primários De saúde Participação individual e coletiva Referência e Contra-referência Estudos x práticas Métodos e tecnologias Estratégias intersetoriais Níveis de saúde Níveis locais de encaminhamento Estratégias em saúde Participação comunitária

“um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual ou coletivo, O que é Atenção Básica? “um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual ou coletivo,

O que é Atenção Básica? ... que abrange a promoção e proteção da saúde, ... ... a prevenção de agravos, ... ... o diagnóstico, ...

O que é Atenção Básica? ... o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, situadas no primeiro nível de atenção do sistema de saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, ...

O que é Atenção Básica? ... dirigidas à populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.”

Qual o verdadeiro impacto da Atenção Básica para o Brasil?

Equipes de Saúde da Família no SUS – 1994/2006 Eugênio Vilaça Mendes

A Atenção Básica e a Mortalidade Infatil FONTE: MACINKO ET ALII (2005) in Eugênio Vilaça Mendes 10% 4,6%

A Atenção Básica e a Mortalidade Infatil FONTE: MACINKO ET ALII (2005) in Eugênio Vilaça Mendes 10% 3%

A Atenção Básica e a Mortalidade Infatil FONTE: MACINKO ET ALII (2005) in Eugênio Vilaça Mendes 10% 1,3%

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica in Dmitri Araújo, 2006

Meta e Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - FEVEREIRO/2006 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica in Dmitri Araújo, 2006

Evolução dos Recursos Financeiros Saúde da Família BRASIL – 2000 - 2006 (x R$ 1.000.000,00) FONTE: Fundo Nacional de Saúde. (*): Orçamento in Dmitri Araújo, 2006

O Conceito de Rede Assistencial de Saúde É a organização horizontal de serviços de saúde, com centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde, que permite prestar uma assistência contínua a determinada população – no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa – e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relativos a esta população. FONTE: Eugênio Vilaça Mendes

Qual a função de uma estufa?

Programa x Estratégia Programa - aquilo que alguém se propõe a executar; projeto, plano. De acordo com Morin, os programas devem ser executados sem variação em um ambiente estável, mas, se houver modificação das condições externas, bloqueia-se o programa.

O que é o xadrez?

Programa x Estratégia “A estratégia deve prevalecer sobre o programa. A estratégia, ao contrário [do programa], elabora um cenário de ação que examina as certezas e as incertezas da situação, as probabilidades, as improbabilidades. O cenário pode e deve ser modificado de acordo com as informações recolhidas, os acasos, contratempos ou boas oportunidades encontradas ao longo do caminho. Podemos, no âmago de nossas estratégias, utilizar curtas seqüências programadas, mas, para tudo que se efetua em ambiente instável e incerto, impõe-se a estratégia.”

Evolução do conceito de Atenção Primária em Saúde (APS)

Estados Unidos (1910-1915) Criação do termo “Centro de Saúde”, advindo da necessidade de relacionar os serviços a uma população delimitada ou de uma área definida.

Lord Dawson (1920) “Centro de Saúde Primário é a instituição equipada com serviços de medicina preventiva e curativa, conduzida por um médico generalista do distrito. O CSP deveria modificar-se de acordo com o tamanho e complexidade das necessidades locais, assim como da situação da cidade. Os pacientes se atenderão majoritariamente com médicos generalistas de seu distrito e manterão os serviços de seus próprios médicos.”

Comissão Millis (EUA) - 1966 A APS é a “oferta do primeiro contato, a adoção da responsabilidade longitudinal pelo paciente independentemente da presença ou ausência de doença e a integração dos aspectos físicos, psicológicos e sociais da saúde”

Alma Ata (1978) “É fundamentalmente a assistência sanitária posta ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, com plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar. A APS, uma vez que constitui o núcleo do sistema nacional de saúde, faz parte do conjunto do desenvolvimento econômico e social da comunidade” (Andrade, Barreto e Bezerra)

Espanha (Real decreto 137) - 1984 “A zona básica de saúde é a unidade geográfica base na atenção primária. A equipe de atenção primária é o conjunto de profissionais de saúde ou de outras categorias que efetuam sua atividade sobre a zona de saúde, e o centro de saúde é o lugar físico de reunião da equipe de atenção primária e centro da zona de saúde.”

Cosme Odoñez (Cuba) (1984) “O conjunto de atividades planificadas de atenção médica integral que têm como objetivo alcançar melhor nível de saúde para o indivíduo e a comunidade, aplicando a metodologia científica com a ótima utilização dos recursos disponíveis e a participação ativa das massas organizadas.”

OPAS (2005): Renovação da Atenção Primária de Saúde nas Américas Documentos referenciais Barbara Starfield (1998) lança a publicação Atenção Primária: Equilçíbrio entre as Necessidades de Saúde, Serviços e Tecnologia. OPAS (2005): Renovação da Atenção Primária de Saúde nas Américas

Seis princípios ordenadores Ainda de acordo com Eugênio Vilaça Mendes: o primeiro contacto, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenação, a focalização na família e a orientação comunitária

Primeiro contato Implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde. De acordo com alguns pensadores da saúde, é mais aplicável o termo acessibilidade pela capacidade de definir o caráter ou qualidade do que é acessível. Outros optam pelo termo acesso, ou o ato de ingressar, entrada. Há ainda os que utilizam ambos os termos para indicar a facilidade com que as pessoas obtêm cuidados de saúde.

Longitudinalidade Implica a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias.

Integralidade Implica a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades mais comuns da população adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.

Coordenação Implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante. Equipe de Saúde da Família é composta essencialmente de um grupo interdisciplinar de profissionais envolvidos na cadeia de assistência integral e primária à saúde.

Focalização na família Implica considerar a família como o sujeito da atenção o que exige uma interação da equipe de saúde com esta unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde. Unidade familiar é compreendida como a célula biológica e social dentro da qual o comportamento reprodutivo, os padrões de socialização, o desenvolvimento emocional e as relações com a comunidade são determinadas

Orientação comunitária Implica o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem, o que exige uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias na perspectiva da saúde coletiva. Comunidade representa a esfera sociocultural, delimitada essencialmente por contiguidade geográfica e primariamente definida por aspectos semelhantes da organização da vida dos indivíduos e dependência comum dos mesmos equipamentos sociais e governamentais.

Atenção médica convencional X APS CONVENCIONAL APS ENFOQUE Doença Saúde Cura Prevenção, atenção e cura CONTEÚDO Tratamento Promoção da Saúde Atenção por episódio Atenção continuada Problemas específicos Atenção abrangente ORGANIZAÇÃO Especialistas Clínicos gerais Médicos Grupos de outros profissionais Consultório individual Equipe RESPONSABILIDADE Apenas setor saúde Colaboração intersetorial Domínio pelo profissional Participação da comunidade Recepção passiva Autoresponsabilidade Starfield (2002)

Categoria de APS (Eugênio Vilaça Mendes) 1) A interpretação atenção primária à saúde como atenção primária seletiva entende-a como um programa específico destinado a populações e regiões pobres a quem se oferecem, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoal de baixa qualificação profissional e sem a possibilidade de referência a níveis de atenção de maior densidade tecnológica (Unger e Killingsworth, 1986).

Categoria de APS (Eugênio Vilaça Mendes) 2) A interpretação da atenção primária à saúde como o nível primário do sistema de serviços de saúde entende-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas mais comuns de saúde, para o que os orienta de forma a minimizar os custos econômicos e a satisfazer as demandas da população, restritas, porém, às ações de atenção de primeiro nível.

Categoria de APS (Eugênio Vilaça Mendes) 3) A interpretação da atenção primária à saúde como estratégia de organização do sistema de serviços de saúde entende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, o que implica a articulação da atenção básica à saúde dentro de um sistema integrado de serviços de saúde

Valores, princípios e características essenciais de um Sistema de Saúde Baseado em APS Acesso e cobertura universal Ações intersetoriais Atenção integral e integrada Recursos Adequados e sustentáveis Dar respostas às Necessidades de Saúde da população Ênfase na Promoção e prevenção Intersetorialidade Recursos Humanos apropriados Direito ao nível de Saúde mais elevado Possível Orientação Para a qualidade Atenção apropriada Solidariedade Participação Equidade Primeiro contato Solidariedade Orientação familiar E comunitária Responsabilidade e Prestação de contas Dos governos Justiça social Mecanismo de Participação ativa Políticas e Programas Pro-equidade Organização e Gestão otimizadas OPAS, 2005

Equipe de Saúde da Família Três conceitos importantes Equipe de Saúde da Família Composta essencialmente de um grupo interdisciplinar de profissionais envolvidos da cadeia de assistência integral e primária à saúde. Unidade Familiar É compreendida enquanto a célula biológica e social dentro da qual o comportamento reprodutivo, os padrões de socialização, o desenvolvimento emocional e as relações com a comunidade são determinados. Comunidade Representa a esfera sociocultural, delimitada essencialmente por contiguidade geográfica e primariamente definida pos aspectos semelhantes da organização da vida dos indivíduos e dependência comum dos mesmos equipamentos sociais e governamentais. Andrade, Barreto e Bezerra

Contexto precedente da implementação da ESF Evolução do SUS Necessidade de expandir o acesso á saúde; Necessidade de consolidar a descentralização; Busca da integralidade de atenção à saúde; Incorporação efetiva do controle social no SUS.

Experiências inovadoras de atenção à saúde Contexto precedente da implementação da ESF Experiências inovadoras de atenção à saúde Tensão com o modelo hegemônico de assistência à saúde; Amadurecimento de propostas centradas numa perspectiva coletiva de atenção primária à saúde.

Perfil epidemiológico brasileiro Contexto precedente da implementação da ESF Perfil epidemiológico brasileiro Necessidade de superação das desigualdades regionais relacionadas ao acesso à saúde, oferta de serviços de saúde, financiamento de saúde e indicadores de saúde; Busca da melhoria universal de indicadores básicos de saúde.

Contexto internacional Contexto precedente da implementação da ESF Contexto internacional Popularidade de modelos internacionais de atenção primária centrados na comunidade; Pressão de financiamento de agências internacionais de saúde.

Princípios norteadores, organizativos Definição e descrição do território de abrangência Educação Pernamente em saúde Adscrição da clientela Diagnóstico de Saúde da Comunidade Clínica ampliada Acessibilidade Acolhimento e organização da demanda Resolutividade Monitoramento dos indicadores de saúde em nível local Conceito abrangente de saúde, Universalidade, equidade e integralidade Hierarquização Trabalho em Equipe multiprofissional Identificação dos serviços de referência. N. Secundárioe Terciário Controle social Enfoque na Atenção em Saúde da Família e da comunidade Descentralização Estímulo à participação e Controle social Organização de um espaço de co- gestão coletiva de equipe Ações de Promoção de saúde Resgate da medicina popular Andrade, Barreto e Bezerra

Legislações da Atenção Primária em Saúde Leis Orgânicas da Saúde Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.   Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras providências.

Legislações da Atenção Primária em Saúde Leis Federais     Lei Nº 11.350 de 05 de outubro de 2006 Regulamenta o § 5º do art. 198 da Constituição (Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias), dispõe sobre o aproveitamento de pessoal amparado pelo parágrafo único do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro de 2006, e dá outras providência.   Lei Nº 10.507 de 10 de julho de 2002 Cria a Profissão de Agente Comunitário de Saúde e dá outras providências.

Legislações da Atenção Primária em Saúde Portarias   Portaria Nº 44, de 03 de janeiro de 2002 Definir as atribuições do Agente Comunitário de Saúde – ACS – na prevenção e no controle da malária e da dengue.   Portaria Nº 21, de 05 de janeiro de 2005 Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.   Portaria Nº 1.072, de 04 de julho de 2005 Estabelecer aditivo de valor concedido a Municípios do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família - PROESF.   Portaria Nº 2.084, de 26 de outrubro de 2005 Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.

Legislações da Atenção Primária em Saúde Portarias   Portaria GM Nº 399, de 22 de fevereiro de 2006 Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.   Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006 Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).   Portaria Nº 687, de 30 de março de 2006 Aprova a Política de Promoção da Saúde.   Portaria Nº 971, de 03 de maio de 2006 Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde.

Legislações da Atenção Primária em Saúde Portarias   Portaria Nº 749, de 10 de outubro de 2006 Atenção a Saúde do Sistema Penitenciário.   Portaria Nº 750, de 10 de outubro de 2006 Normas de cadastramento das equipes da Estratégia de Saúde da Família, nos tipos: Equipe de Saúde da Família - ESF, Equipe de Saúde da Família com Saúde Bucal - ESFSB e Equipe de Agentes Comunitários de Saúde - ACS, no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES.   Portaria Nº 2.527, de 19 de outubro de 2006 Define os conteúdos mínimos do Curso Introdutório para profissionais da Saúde da Família.   Portaria Nº 154, de 24 de janeiro de 2008 Cria os Núcleos de apoio ao Saúde da Família - NASF