DIABETES E GRAVIDEZ Ernesto Antonio Figueiró-Filho CLASSIFICAÇÃO FATORES DE RISCO DEFINIÇÃO FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PARTO E PUERPÉRIO Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA I. Diabete tipo 1 Destruição células  / deficiência absoluta Insulina II. Diabete tipo 2 Resistência Insulina + deficiência relativa Insulina III. Outros tipos específicos IV. Diabete gestacional ADA, 1997

DEFINIÇÃO Diabetes gestacional “Intolerância a carbohidratos em seus diversos graus, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação” OMS, 1999 ADA, 2000

Fatores/Grupos de Risco Óbito Fetal de causa indeterminada História Familiar DM Óbito Fetal de causa indeterminada Polidramnia Malformação Macrossomia DMG anterior

FISIOPATOLOGIA glicose insulina glicose insulina 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL glicose insulina glicose insulina 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL glicose insulina 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas 24 - 28 semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina 24 - 28 semanas DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO 24 - 28 semanas

FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO RN

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO Glicose RN

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO Glicose Insulina RN

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO Glicose Insulina MACROSSOMIA RN

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina MACROSSOMIA DISTÓCIA

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina MACROSSOMIA DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipo G DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina Pulmão MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipoglicemia DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN SDRI Glicose Insulina Pulmão MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipo G SDRI DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN SDRI Glicose Insulina Pulmão Hipo Mg++ Insulina Pulmão MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipo G SDRI DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN SDR Glicose Insulina Pulmão Hipo Mg++ Insulina Pulmão MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipo G SDR DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO Hipo Ca++

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO RN

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO MALFORMAÇÃO RN

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO MALFORMAÇÃO RN MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO RN MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA Hiper G MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO RN MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO > afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO RN MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO > afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA RN MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA > afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA RN HIPÓXIA MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA > afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA RN HIPÓXIA MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA > afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA Movimento Fetal RN HIPÓXIA MALFORMAÇÃO

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA > afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA Movimento Fetal RN HIPÓXIA PREMATURIDADE MALFORMAÇÃO

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE PLACENTA RN

FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE PLACENTA RN

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE PLACENTA RN PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN > afinidade O2 PLACENTA FETO PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN > afinidade O2 PLACENTA FETO PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN > afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN > afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN POLIGLOBULIA > afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN POLIGLOBULIA

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN icterícia > afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN icterícia POLIGLOBULIA

Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN icterícia > afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN icterícia POLIGLOBULIA trombose

Confirmação diagnóstica DIAGNÓSTICO Rastreamento  Confirmação diagnóstica

RASTREAMENTO Glicemia de Jejum < 85 mg/dl  85 mg/dl Rastreamento  2 ou mais fatores de risco 85 - 109 mg/dl  110 mg/dl NÃO SIM TTG 75g 24 - 28 semanas Repete Jejum agora Rastreamento  Repete Jejum > 20 semanas Grupo Nacional Diabete e Gravidez Brasil - 1997 < 110 mg/dl  110 mg/dl DIABETE GESTACIONAL

NÃO ??? RASTREAMENTO TTG 50g 1hora  130mg/dl BAIXO RISCO ADA, 1997 TTG 50g 1hora  130mg/dl 1ª consulta BAIXO RISCO Idade < 25 anos Peso adequado Sem história familiar Sem descendência Espanhola América nativa Asiática Afro-americana Todas as gestantes? NÃO ???

RASTREAMENTO GLICEMIA JEJUM e/ou ANTECEDENTES 1ª consulta Jejum < 90 mg/dl Antecedentes  Jejum  90 mg/dl RASTREAMENTO – RASTREAMENTO 

DIAGNÓSTICO TTG 75g - 24 a 28 semanas Grupo Nacional Diabete e Gravidez Brasil - 1997 TTG 75g - 24 a 28 semanas Jejum < 110 mg/dl e 2h < 140 mg/dl FORTE SUSPEITA CLÍNICA ? NÃO SIM Encerra Repete TTG 75g 32 semanas Jejum  110 mg/dl ou 2h  140 mg/dl DIABETE GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO TTG 100g 24 - 28 semanas Jejum - 105 mg/dl 1h - 195 mg/dl 2 amostras 

DIAGNÓSTICO TTG 75g 24 - 28 semanas ADA, 2000 Jejum - 96 mg/dl 2 amostras  Jejum - 96 mg/dl 1 h - 180 mg/dl 2 h - 155 mg/dl ADA, 2000 1 amostra  Jejum - 126 mg/dl 2 h - 140 mg/dl OMS, 1999

Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto 2001 DIAGNÓSTICO Glicemia de Jejum  126 mg/dl < 85 mg/dl  85 mg/dl Normal TTG 75g Repetir < 140 mg/dl  140 mg/dl  126mg/dl TTG 75g após 20a semana < 140 mg/dl  140 mg/dl DIABETES GESTACIONAL Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto 2001

 DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas TTG 75g TTG 100g TTG 75g ADA, 2000 2 amostras  Jejum - 96 mg/dl 1 h - 180 mg/dl 2 h - 155 mg/dl ADA, 2000 TTG 100g Jejum - 105 mg/dl 1h - 190 mg/dl 2h - 165 mg/dl 3h - 145 mg/dl 2 amostras  ADA, 1997 TTG 75g 1 amostra  Jejum - 126 mg/dl 2 h - 140 mg/dl OMS, 1999

Complicações obstétricas e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional através do GTT 75 g Schmidt MI, Duncam BB, Reichelt AJ et al. Grupo Brasileiro de Estudo de Diabetes Gestacional (RS, CE, RJ, BA, AM, SP) Diabetes Care Julho 2001

Objetivo: Avaliar os novos critérios diagnósticos ADA-2000 e OMS-1999 para DMG, quanto a capacidade de diagnosticar DMG e de predizer as complicações obstétricas: - Macrossomia Fetal - DHEG - Óbito perinatal

DIAGNÓSTICO TTG 75g 24 - 28 semanas ADA, 2000 Jejum - 96 mg/dl 2 amostras  Jejum - 96 mg/dl 1 h - 180 mg/dl 2 h - 155 mg/dl ADA, 2000 1 amostra  Jejum - 126 mg/dl 2 h - 140 mg/dl OMS, 1999

Resultados: Acompanhadas 4.998 mulheres, tendo sido excluídas 21 (Dx de DM); Total de 4.977 mulheres submetidas ao GTT 75 g (ADA e OMS)  379 Dxs; OMS  Dx 94,2 % ADA  Dx 31,40 % Ambos  Dx 25,6 %

CONDUTA CLÍNICA EUGLICEMIA RN vivo Termo AIG Livre de MF

CONDUTA CLÍNICA EXERCÍCIO DIETA INSULINA ADESÃO DA PACIENTE

DIETA AVALIAÇÃO CONDUTA CLÍNICA CURVA GANHO PESO CURVA ALTURA UTERINA PERFIL GLICÊMICO Jejum < 90 e Pós-Prandiais < 120

INTRODUÇÃO INSULINA PG Ambulatorial CONTROLE Apesar da dieta Jejum  90 mg/dl Pós-prandiais  120 mg/dl Diabéticas gestacionais Diabéticas tipo 2 hipoglicemiante oral Diabéticas tipo 1 Ajuste pelo PG PG Ambulatorial CONTROLE 15 dias até 32 semanas 7 dias até o parto

CONDUTA CLÍNICA ajustes periódicos Dieta D + I manter ADEQUADO Dieta PERFIL GLICÊMICO EM USO DE: MUDANÇA PARA: Dieta D + I manter ADEQUADO Dieta D + I D + I Insulina INADEQUADO Dieta D + I D + I  Internar QQER VALOR > 200 OU < 50 Alterar Insulina Internar

Consultas PN CONDUTA OBSTÉTRICA 15 / 15 dias até 32 semanas 7 / 7 dias até o parto URINA ROTINA E UROCULTURA CURVA DE GANHO DE PESO CURVA DE ALTURA UTERINA uréia creatinina proteinúria 24 horas FUNÇÃO RENAL TGO TGP Bilirrubinas FUNÇÃO HEPÁTICA FUNDO DE OLHO HEMOGRAMA ECG HDL Colesterol Total Triglicérides LIPIDOGRAMA HBA1S

CONDUTA OBSTÉTRICA ULTRASONOGRAFIA Idade gestacional Morfológico - MF < 18 semanas Morfológico - MF 20 - 25 semanas Morfométrico - Feto, Placenta, ILA 4 - 6 semanas

AVALIAÇÃO BEM ESTAR FETAL Contagem movimentos fetais Cardiotocografia repouso / ES Perfil biofísico fetal Dopplervelocimetria Ficha padrão - 3 períodos / dia diária / semanal semanal / CTG alterada 4 semanas / CTG alterada

PARTO TERMO MATURIDADE PULMONAR