ABORTAMENTO RECORRENTE Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia ABORTAMENTO RECORRENTE Ernesto Antonio Figueiró-Filho

Abortamento - definição OMS, 1977 Finalização da gestação antes da 20ª semana (a partir da DUM) ou a expulsão de concepto com menos de 500g

Abortamento Epidemiologia Incidência de difícil previsão (perdas antes do diagnóstico de gestação) Estimativa aproximada de 15 a 20% Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem para aborto VINATIER et al., 1994 75 a 80% ocorrem antes da 12ª sem

Risco para abortamento Menor se a última gestação foi parto a termo (3%) Primigestas (5 a 6%) Última gestação terminada em aborto (17,5%)

Abortamento Etiologia Anomalias do produto da concepção - alterações cromossômicas causas maternas locais causas maternas sistêmicas traumas físicos

DIAGNÓSTICO EM MULHERES NORMAIS E EM MULHERES COM PERDA RECORRENTE Normal (%) Perda recorrente (%) Genético (parental) 0,2 2,5 Endocrinológico 3-8 5-29 Anatômico 5-15 1-28 Imunológico 1-3 6-65 Idiopático - 15-50 Modificado de: Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray-Pedersen, 1984; Tho, 1979

Fator auto-imune Trombofilia Adquirida Trombofilia Hereditária Anticorpo anticardiolipina Anticoagulante lúpico Trombofilia Hereditária Deficiência proteínas C, S e ATIII Fator V de Leiden Mutação G20210A no gene da protrombina Mutação C677T no gene da MTHFR

COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS ASSOCIADAS COM TROMBOFILIA Aborto Acom. fetal Préeclâmpsia Def. anti trombina III Definido Definido Definido Def. de Proteína C Possível Definido Possível Def. de Proteína S Possível Definido Possível Mut. Fator V Leiden Definido Definido Definido Hiperhomocisteinemia Possível Possível Definido

Prevenção de complicações obstétricas em mulheres com trombofilias Trombofilias e resultados adversos na gestação – possibilidade de tratamento; Atualmente: Heparina não fracionada; Heparina de baixo peso molecular; Anticoagulantes orais; Ácido acetilsalicílico;

Estudos Recentes

Mo et al., 2009 35 gestantes com SAAF e abortos de repetição; Enoxaparina 20mg/dia + AAS 75mg/dia; Inicio após 6 semanas de gestação; Conclusão: baixa dose de enoxaparina associada a baixa dose de AAS, elevam a taxa de natalidade em mulheres com SAAF e abortos de repetição;

Fawzy et al., 2008 160 gestantes com abortos de repetição; 57 gestantes – enoxaparina isolada (20mg/dia); 53 gestantes – tratamento combinado com prednisona (20mg/dia), AAS (75mg/dia) e progesterona (20mg/dia); 50 gestantes – placebo; Conclusão: O tratamento combinado pode ser tão efetivo quanto o tratamento com enoxaparina isolada;

Badawy et al., 2008 340 gestantes com perdas fetais Grupo A - 170 gestantes tratadas com enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia; Grupo B - 170 gestantes tratadas com ácido fólico 0,5 mg/dia; Conclusão: A enoxaparina parece ser uma droga segura e eficaz para redução significativa de perdas fetais;

Noble et al., 2005 50 gestantes com perdas fetais de repetição e anticorpos antifosfolípides 25 gestantes tratadas com enoxaparina 40mg/dia + AAS 81mg/dia; 25 gestantes tratadas com heparina não fracionada 5000 U SC/dia + AAS 81mg/dia; Conclusão: A utilização de enoxapariana durante a gestação para prevenção de perdas gestacionais parece ser tão eficaz quanto a utilização de heparina não fracionada;

Estudo conduzido no HU-FAMED-UFMS Figueiró-Filho et al., 2011 in press

Indicações de Pesquisa de Trombofilias Perdas fetais, abortos repetição, má história obstétrica; Pré-eclâmpsia grave anterior; LES.

Exames Realizados Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; Anticoagulante lúpico; Anti-2 Glicoproteína I; Pesquisa de trombofilias; Dosagem total de Proteína C; Dosagem total de Proteína S; Dosagem total de Antitrombina; Dosagem total de Homocisteína plasmática; Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

Protocolo de tratamento Pacientes com trombofilias hereditárias isoladas: Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane); Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou anticorpos antifosfolípides; AAS 100mg/dia; Prednisona 5-15mg/dia Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou hiperhomocisteinemia: Ácido fólico 15mg/dia

Grupos 84 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o protocolo de tratamento; 37 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o protocolo de tratamento; 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;

Diagnóstico e tratamento Obito fetal/perinatal Comparação do número de óbitos fetal e perinatal antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento Diagnóstico e tratamento Obito fetal/perinatal Total SIM NÃO n (%) n(%) ANTES 35 (87,5) 187 (70,3) 222 (72,5) DEPOIS 5 (12,5) 79 (29,7) 84 (27,5) TOTAL 40 (100,0) 266 (100,00) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66 (1,07 <RR< 6,53)

Diagnóstico e tratamento Comparação do número de nascimentos a termo antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento Diagnóstico e tratamento Nascimentos a termo Total SIM NÃO n (%) n(%) ANTES 52 (46,0) 180 (88,1) 222 (72,5) DEPOIS 61 (54,0) 23 (11,9) 84 (27,5) TOTAL 113 (100,0) 193 (100,00) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 0,32 (0,25 <RR< 0,42)

Comparação do número de abortos antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento Diagnóstico e tratamento Abortos Total SIM NÃO n(%) ANTES 70 (98,6) 152 (64,7) 222 (72,5) DEPOIS 1 (1,4) 83 (35,3) 84 (27,5) TOTAL 71 (100,0) 235 (100,0) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49 (3,74 <RR< 187,65)

Comparação do número de óbitos fetais/perinatais entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Protocolo de tratamento Óbitos fetais/perinatais Total Sim Não n(%) SIM 2 (28,6) 82 (71,9 ) 84 (69,4) NÃO 5 (71,4) 32 (28,1) 37 (30,6) TOTAL 7 (100,0) 114 (100,0) 121 (100,0) * Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18 (0,04 <RR< 0,87)

Comparação do número de nascimentos a termo entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Protocolo de tratamento Nascimentos a termo Total SIM NÃO n(%) 61 (82,4) 23 (48,9) 84 (69,4) 13 (17,6) 24 (51,1) 37 (30,6) TOTAL 74 (100,0) 47 (100,0) 121 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,07 (1,31 <RR< 12,24)

Comparação do número de abortos entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Protocolo de tratamento Abortos Total SIM NÃO n(%) 1 (6,3) 83 (79,0) 84 (69,4) 15 (93,8) 22 (21,0) 37 (30,6) TOTAL 16 (100,0) 105 (100,0) 121 (100,0) * Teste Exato de Fisher: p=0,00 RR: 0,03 (0,00 <RR< 0,21)

Conclusões O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina associada ou não a AAS/Prednisona/Ác Fólico – de gestantes com trombofilias: REDUZ as taxas de óbitos fetais/perinatais REDUZ as taxas de prematuridade REDUZ as taxas de abortos de repetição ELEVA as taxas de nascimentos a termo