Diagnóstico da infecção relacionada a dispositivos implantáveis II Simpósio de Controle de Infecção Hospitalar Diagnóstico da infecção relacionada a dispositivos implantáveis Paulo de Tarso Oliveira e Castro CCIH Hospital de Câncer de Barretos Email: ccih@hcancerbarretos.com.br

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Próteses ortopédicas PTQ PTJ Próteses vasculares Válvulas cardíacas Enxertos vasculares

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Infecções representam alto custo Apresentam alta taxa de morbidade Tendência ao aumento de pessoas convivendo com dispositivos implantáveis

Infecção relacionada a próteses ortopédicas Próteses ortopédicas - EUA PTQ mais de 200.000 / ano > 1,3 milhões de pessoas têm uma prótese articular > 4,4 milhões de pessoas têm pelo menos uma fixação interna Clin. Infec. Dis. 2001:33 (Suppl.2) S94-106

Infecção relacionada a próteses ortopédicas Artoplastia é o tratamento de escolha para indivíduos com idade > / = 55 anos com artrose de joelho dor severa incapacitante Número crescente de pessoas necessitando de prótese de joelho Clin. Infec. Dis. 2001:33 (Suppl.2) S94-106

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis A incidência de IRDI é baixa ( < 1-2%) PTQ 2,3/1000 artroplastias / ano* PTJ 5,9/1000 artroplastia /ano* Biocompatibilidade e segurança dos materiais Clin. Infec. Dis. 2001:33 (Suppl.2) S94-106 *Infection 31 2003, no 2 , 99-108

Infecção em próteses ortopédicas Patogênese e categorias clínicas Agudo < / = 3 meses Intraop ECN, S aureus Mod/grave Subagudo > 3 m / < 12 m Intraop/hemat ECN, P acnes Leve/Mod Tardia > / = 12 meses Hemat S aureus, Strepto, BGN Grave Início Patogênese Etiologia Gravidade Fonte: Prevention and Control Nosocomial Infections, 3rd ed., Wenzel, RP Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

Etiologia das infecções relacionadas a próteses ortopédicas 1985- 1994 Microrganismo Gram positivos ECN S.aureus Strepto, grupo viridans Strepto, grupo D Outros BGN E coli Proteus P aeruginosa Anaeróbios Candida sp No de isolados 194 75 72 12 21 487 10 20 1 % 71,2% 27,7% 26,6% 4,4% 7,7% 4,8% 17,7% 2,6% 3,7% 7,4% 0,4% Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Fatores que dificultam o diagnóstico Manifestações clínicas inespecíficas Nenhum teste pré-op apresenta sensibilidade e especificidade que permiti concluir o diagnóstico Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Sinais /alterações de alerta Dor RX: “Soltura” de algum componente Aumento da VHS e PCR Punção articular Cintilografia Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

Infecção em próteses ortopédicas Manifestações clínicas Categoria Precoce Tardia Hematogênica Inicio < / = 2-4 sem / = 1 mês 2 anos Sinais e sintomas Dor, febre, rubor calor Início insidiso, dor persistente Febre, dor , calor, rubor, edema Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

Clin. Infec. Dis. 2001:33 (Suppl.2) S94-106 Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico de imagem Clin. Infec. Dis. 2001:33 (Suppl.2) S94-106 Infection 31 2003, no 2 , 99-108

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Critérios diagnósticos Secreção purulenta ao redor da prótese e isolamento do mesmo germe em 2 ou + amostras e AP + (congelação) Clin Infec Dis. 1998; 27: 1247-54

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Critérios diagnósticos Sinais e sintomas sistêmicos de infecção sem evidência de outro foco, secreção purulenta na articulação ou ao redor do implante e pelo menos 1 patógeno na aspiração ou material coletado no intra-op JAMA 1998; 279 1537-41 Cin Infect Dis 1992; 14: 1251-3

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico clínico laboratorial radiológico Critérios diagnósticos Sinais e sintomas de infecção relacionada ao implante com uma cultura positiva e AP +* Presença de fístula comunicando com a prótese** *Widmer AF Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106 **J Bone Joint Surg Am 1999, 81: 672-83

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico microbiológico Fatores que dificultam o diagnóstico Baixo inóculo Uso de antimicrobiano antes da coleta Má posicionamento da agulha Anestésico local Punção Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico microbiológico Cultura no intra-operatório Coletar apenas se suspeita de infecção Coletar material para histopatologia Coletar 3 fragmentos Pensar em anaeróbio Cultivar implante se disponível Widmer AF Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106 Zimmerli, W Infection 2003, (31) 2, 99-108

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico histopatológico X microbiológico Prótese Quadril Joelho Sensibilidade 67% 100% Especificidade 93% 96% VPP 67% 82% VPN 93% 100% Banti DM, Clin Orthop 2002; 401, 230-8

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico histopatológico X microbiológico Conclusão: Histopatologia é um método válido para diagnóstico de PTJ, mas não para PTQ Banti DM, Clin Orthop 2002; 401, 230-8

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico microbiológico PCR (Amplificação do gene 16S rRNA) Alta sensibilidade Pode detectar micorganismo em biofilme Não permitem realização do antibiograma Não são disponíveis na rotina Alto custo Widmer AF Clin Infec Dis. 2001: 33 (suppl 2), 94-106 Zimmerli, W Infection 2003, (31) 2, 99-108

Infecção em próteses ortopédicas Diagnóstico microbiológico PCR (Amplificação do gene 16S rRNA) Método Cultura de tecido Cult.de tec. e fluido US da prótese PCR (US ) Percentual de positivo 4% 22% 72% Tunney MM, J Clin Microb 1999; 37: 3281-90

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Próteses vasculares Válvulas cardíacas Enxertos vasculares

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Próteses cardíacas - EUA 1988 279.000 válvulas artificiais foram implantadas 460.000 pessoas estavam com marcapasso Moss AJ, National Center for Health Statiscs 1990

Infecção relacionada a próteses valvulares cardíacas Classificação da Infecção Precoce Tardia Até 12 meses Após 12 meses Adquirida no hospital Adquirida na comunidade

Infecção relacionada a enxertos vasculares Patogenia Adquiridas no hospital Fontes de infecção Endógena Exógena Pele do pcte Bacteremia, ISC, ITU, IRC, PNM, Cáries Ambiente Staff Prótese

Incidência de infecção relacionada a próteses cardíacas Tipo de prótese Válvula cardíaca 1 ano pós-op. 5 anos pós-op. 10 anos pó-op. Enxerto vasc. MC permanente % de pacientes com infecção 1,5 3,0 5,0 0,77-7,0 1-6 Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

Manifestações clínicas de infecção relacionada a próteses cardíacas Febre Embolizações sistêmicas Alterações da ausculta

Manifestações clínicas de infecção relacionada a próteses cardíacas Anemia Leucocitose Hematúria Petéquias

Infecção relacionada a dispositivos implantáveis Diagnóstico de imagem Ecocardiograma convencional Ecocardiograma transesofágico

Etiologia das infecções relacionadas a próteses valvulares cardíacas Microrganismo ECN S.aureus BGN Strepto (não entreococo) Enterococo Fungos Diphiteroids Total (n) </= 12 meses 56,9% 6,9% 4,2% 1,4% 2,8% 5,6% 72 >/= 12 meses 22,7% 11,4% 2,3% 27,2% 9,1% 44 Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

Etiologia das infecções relacionadas a próteses valvulares cardíacas Microrg. relacionados a surtos Fonte Aspergillus ssp Penicillium ssp Mycobacteruium fortutitum S .epidermidis E. cloacae, S.maltophilia, Legionella ssp C. tropicalis, C. parapsilosis, Rhodococcus Contaminação sala Contam. intrínsica Staff Sol. cardiopl. , transd. de pressão Equipamento de bypass cardíaco Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

Etiologia das infecções relacionadas a prótese aortofemoral Microrganismo ECN S.aureus BGN Strepto (não entreococo) Enterococo Fungos Diphiteroids Total (n) </= 4 meses - 25% 75% 4 >/= 4 meses 48,4% 6,5% 25,8% - 31 Burke JP, in Hospital Infection; Lippincott-Raven 4th ed.

Coleta de material para diagnóstico microbiológico Comunicação entre o médico e o microbiologista é primordial Guardar isolados Pacientes com culturas negativas e que estejam recebendo ATBs usar meio especial Manter incubação por 2-3 semanas (fungemia ou Haemophilus ssp, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Legionella, Brucella)

Coleta de material para diagnóstico microbiológico em vigência de surto Cultura de sangue da máquina de circulação extra corpórea após cada cirurgia Cultura prospectiva da prótese imediatamente antes de ser implantada Cultura da solução cardioplégica Cultura do staff (Staphylococcus)

ECN: bacteremia persistente Critérios microbiológicos de endocardite de próteses valvulares cardíacas ECN: bacteremia persistente culturas positivas com intervalo > 12 h ou 3 amostras todas positivas com intervalo entre a 1a e a última maior que 1 hora de 4 ou + amostras a maioria positiva em com intervalo entre a 1a e a última maior que 1 hora

Evidência sorológica de infecção recente por: Critérios microbiológicos diagnósticos de endocardite de próteses valvulares cardíacas Evidência sorológica de infecção recente por: Brucella ssp Legionella ssp Chlamydia ssp Coxiella burnetii Critérios menores

Critérios diagnósticos de infecção relacionada a enxertos vasculares Hemocultura é menos sensível que para endocardite Evidências de mal funcionamento do enxerto: hematoma, hemorragia, exteriorização do enxerto Sepsis Drenagem de secreção purulenta

Critérios microbiológicos diagnósticos de infecção relacionada a dispositivos vasculares Vegetação Prótese Pus Êmbolo Exame direto Cultura

II Simpósio de Controle de Infecção Hospitalar Muito obrigado pela atenção! Paulo de Tarso Oliveira e Castro CCIH Hospital de Câncer de Barretos Email: ccih@hcancerbarretos.com.br