A GESTÃO DE SISTEMAS E DE SERVIÇOS DE SAÚDE: TENDÊNCIAS E DESAFIOS

Desafios para a melhoria da qualidade: o papel da gestão baseada em evidências, das diretrizes clinicas e da avaliação ANA MARIA MALIK 08/06/05

Introdução Melhoria na qualidade Da assistência médica Da gestão Dos resultados: para quem? Quem tem interesses nos resultados? Pode ser um sem o outro? Há um stakeholder mais importante que o outro?

Qualidade na assistência médica Definições e atributos Atributos de qualidade técnica: eficácia, efetividade [é o grau baseado nas estratégias mais eficazes, em que, ao se implementar melhorias, pode-se conseguir a excelência no cuidado na prática assistencial rotineira] e eficiência Estrutura, processo e resultado Critério: componente ou aspecto da estrutura, processo ou resultado do cuidado em saúde que está relacionado a ou discrimina a qualidade desse cuidado Padrão: é uma medida precisa, explicitada num valor que significa determinado grau de qualidade

Diretrizes Clínicas Contexto Definição – Institute of Medicine (Field, 1990) “Modelos/padrões/recomendações desenvolvidos de forma sistemática, com o objetivo de auxiliar profissionais e pacientes na tomada de decisão em relação à alternativa mais adequada para o cuidado de sua saúde em circunstâncias clínicas específicas”.

Diretrizes - produção científica Desenvolvimento Atributos IOM – validade, reprodutibilidade, aplicabilidade, flexíbilidade, multidisciplinar, clareza, documentado e atual Avaliação - AGREE – (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) instrumento validado internacionalmente – www.agreecollaboration.org Implementação Impacto - Avaliação econômica/dos resultados assistenciais (qualquer melhora a qualquer custo???) Diretrizes propriamente ditas Para quem servem as diretrizes?

Implantação Participação dos profissionais no processo de desenvolvimento Validade e legitimidade da equipe de desenvolvimento Intervenções multifacetadas Avaliação com AGREE – melhores notas para as diretrizes oncológicas, falta de teste piloto e notas menores para aplicabilidade

Uso de diretrizes para avaliação O caso do IAM Critérios definidos Indicadores consagrados Inclusão em sistema de Acreditação O caso do AVC Critérios em construção Indicadores (processo) similares aos de IAM www.qualitymeasures.ahrq.gov www.jcaho.org

Uso de diretrizes para avaliação Câncer de mama Vários países com diretrizes em câncer para câncer de mama Impacto dos programas de rastreamento  aumento na Incidência e diminuição na mortalidade Sobrevida como principal indicador Canadá apresenta proposta desenvolvida recentemente –implantação 2004 com indicadores de processo Escócia e Inglaterra – investimento em relação entre GP e referência

Projeto Diretrizes – AMB/CFM Limitações Potencialidades A diretriz para câncer de mama – prevenção primária, secundária e diagnóstico e tratamento Contexto brasileiro Protocolos clínicos hospitais públicos e privados www.amb.org.br

Avaliação de sistemas de serviços de saúde Monitoramento da qualidade assistencial Pesquisa e proposta PROADESS Dimensões de avaliação – efetividade, acesso, eficiência, respeito ao direito das pessoas, aceitabilidade, continuidade, adequação e segurança www.proadess.cict.fiocruz.br  relatório final de pesquisa, ago 2003

Indicadores – Hospital Report 2002 - Canadá Construído sob a perspectiva de quatro quadrantes: Integração e Mudança: Habilidade do hospital em se adaptar à mudanças no processo de cuidado da saúde. Indicadores Clínicos e de Resultado: Descrição da performance dos hospitais como acesso aos serviços, eficiência clínica e qualidade do cuidado Satisfação do Cliente: Percepção sobre serviços e instalações segundo a visão do paciente. Desempenho Financeiro: Análise do gerenciamento financeiro e de recursos humanos www.cihi.ca

Indicadores Clínicos e de Resultado Indicador de acesso à angiografia em infarto agudo do miocárdio Taxa de readmissão de pacientes pós IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia, asma , hemorragia gastrintestinal, histerectomia, prostatectomia e colecistectomia. Taxa de acesso de colecistectomia ao Centro Cirúrgico Ambulatorial Taxa de acesso da cirurgia do túnel do carpo ao Centro Cirúrgico Ambulatorial Tempo médio de permanência de pacientes com IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, sangramento gastrintestinal, AVC e submetidos a histerectomia ou prostatectomia. Taxa de complicações nos grupos de pacientes com IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia, asma, sangramento gastrintestinal, histerectomia, prostatectomia e colecistectomia. www.cihi.ca

Indicadores Clínicos e de Resultado Taxa de Infecções do Trato Urinário após procedimentos cirúrgicos Pneumonia adquirida durante a permanência institucional Taxa de Cesariana em Primigesta Razão de histerectomia vaginal/abdominal Taxa de cirurgias de revascularização em pacientes IAM Ressonância magnética ou tomografia computadorizada em pacientes diagnosticados ou em tratamento de AVC www.cihi.ca

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Trabalho da Universidade da Califórnia - São Francisco (UCSF) – “Stanford Evidence-based Practice Center (EPC)” resultou nos “Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Quality Indicators” A seleção de indicadores foi feita baseada em levantamento bibliográfico e critérios definidos Apresenta 3 módulos de análise para avaliação da qualidade do cuidado em hospitais: 1. Indicadores de qualidade relacionados a prevenção: consistem em condições de assistência ambulatorial “sensíveis” tais como admissões hospitalares cuja evidência sugere que podem ser evitadas através de assistência ambulatorial de alta qualidade ou que refletem condições que podem ser menos graves se tratadas oportunamente e de forma adequada ambulatorialmente. Guide to inpatient quality indicators – june 2002 (tradução livre) www.ahrq.gov

AHRQ 2. Indicadores de qualidade hospitalar: indicadores refletem a qualidade do cuidado dentro dos hospitais. Incluem mortalidade institucional, procedimentos nos quais costuma ocorrer inadequação na utilização; e volume de procedimentos nos quais há evidência de que o alto volume de procedimentos está associado a diminuição de mortalidade. 3. Indicadores relacionados a segurança do paciente: indicadores centrados em situações que podem ser prevenidas, associados a situações de risco potencial aos pacientes, tais como complicações cirúrgicas e outros eventos iatrogênicos. Os indicadores estão divididos em três tipos: volume indicadores de mortalidade institucional relacionados a procedimentos hospitalares indicadores de mortalidade relacionados a situações clínicas dos pacientes e indicadores de utilização Guide to inpatient quality indicators – june 2002 (tradução livre) www.ahrq.gov

Indicadores ANS Assistência materno infantil Prevenção secundária – Câncer de colo de útero, mamografia Assistência ambulatorial  Taxa de internações, diagnósticos e agravos sentinelas

Tendências internacionais “Acreditação” da atenção para doenças selecionadas Indicadores segundo diagnóstico – critérios extraídos de diretrizes válidas com abrangência nacional Dimensões de avaliação Processo assistencial – linha de cuidado Efetividade Segurança Oportunidade Humanização, acolhimento, paciente no centro do cuidado cd-rom com referências / www.qualitytools.ahrq.gov -

Indicadores Assistenciais Farmácia Eventos adversos de medicamentos Erros de medicação – erros de aplicação e de prescrição Nutrição Conformidade com indicação de nutrição enteral e parenteral Proporção de pacientes Obesos (IMC>=35) Caracterização da população segundo necessidade de assistência nutricional Enfermagem Avaliação de risco Índice de flebite Índice de Úlcera de pressão Índice de queda

Indicadores ambulatoriais Para cada tipo de ambulatório (especialidade): % Consultas novas/ realizadas % Faltas / Consultas agendadas % Consultas de triagem/total de consultas Exames laboratoriais/ consultas Índice de re-coleta de exames Número de exames por paciente Exames radiológicos/consultas Concordância com comparações externas Número exames por paciente

Indicadores Sistemas de comparação nacionais  CQH, SIPAGEH, SINHÁ e QUATI Sistemas internacionais USA – qiproject, AHRQ, NNISS www.qiproject.org ; www.cdc.gov www.qualitymeasures.ahrq.gov Canadá – hospital report Proposta metodologia avaliação Sistema de saúde brasileiro www.proadess.cict.fiocruz.br

E se fossemos avaliar a gestão? Os indicadores são constatados, avaliados ou administrados? No Brasil, quem olha para estes indicadores? Onde? Quem se preocupa com tempo de espera até o primeiro atendimento? Quem seleciona os indicadores de gestão? Por exemplo, quantas pessoas circulam na organização é um indicador de que?

Existem best practices na gestão? Quem as define? Servem para qualquer organização? Têm a ver com processos e/ou com resultados?

BSC – se adequa à área da saúde? População: disponibilidade de atendimento, qualidade, serviços associados Sociedade: produtividade, políticas, continuidade no atendimento Processos internos: pessoas, contratos, instalações Crescimento/aprendizado: informação gerencial, clima

Como viabilizar indicadores de desempenho? Na organização: quem é o responsável? Distorção: produção de fatos/produção de dados/produção da informação estrutura/processo/resultado/desempenho desempenho clínico/econômico financeiro eficiência médica X administrativa X usuário Prescrição X expectativa X realidade

Quem avalia o que acontece com o paciente? Alguém está preocupado com ele? Este é o maior desafio

Obrigada Anamalik@fgvsp.br