Organização (sem fins lucrativos) AGRADECIMENTOS Organização (sem fins lucrativos) www.diabest.com.br www.sbdrj.blogspot.com Colaboração www.diabetes&desportes.com.br www.uaderj.org

Implementação do Treinamento Físico para Portadores de Diabetes Performance e Variabilidade Glicêmica Esther Pinto Professora de Educação Física, Pós Graduanda em Nutrição Esportiva e Pós Graduada em Fisiologia e Avaliação Morfo-Funcional da Universidade Gama Filho, Educadora em diabetes - Clínica Joslin, Observership no Diabetes Research Institute - Mercy Hospital-Miami, Educadora em diabetes pelo CDC(Centro de Diabetes de Curitiba) e Educando Educadores (SBD-ADJ-IDF)

1º encontro de Diabetes e Atividade Física Quadro Alarmante Objetivos do Encontro Jovens com Diabetes com complicações renais, visuais e neuropáticas Falta de orientação aos atletas com Diabetes Portadores de DM2 sedentários Instruir Profissionais de Saúde e portadores de Diabetes Demonstrar a tecnologia que existe no mercado Proporcionar conhecimento a respeito da adaptação do tratamento ao treino.

Fatos Preocupantes Alta Intensidade Instabilidade Glicêmica Stress Oxidativo Complicação em Atletas Diabéticos

Sedentarismo Obesidade (MS) 13% pratica exercícios; Mais de 60% é completamente sedentária; Mais de 300 mil mortes pela falta de atividade física; www.linhabioslim.com.br/sedentarismo_01.jpg

Adaptações Fisiológicas ao Treino Aumento da ação da insulina Aumento da captação da glicose pelo músculo (3 mecanismos): Glicotransportadores (GLUT4) Sensibilidade àinsulina 3. Captação da glicose no período pós-exercícios Reposição de glicogênio pelas células 4. Diminuição da glicose sanguínea: Glicose predominante nos 30 min. de exercício

5. Diminuição da gordura corporal: após 20 a 30 min utilização da gordura como fonte de energia. 6. Redução dos fatores de risco de doenças coronárias: Aumento de HDL e redução de LDL e VLDL 7. Decréscimo da ansiedade e da depressão: Sensação de bem estar através da substância neuroquímica: endorfina 8. Incremento das funções cárdio-respiratórias: Peso e vol do coração- Volume sanguíneo- FC repouso- Fluxo sanguíneo e distribuição do sangue PA repouso VO2máx Glicogenio muscular e hepático Massa muscular•

Em Resumo..... Diminuição da Produção hepática de glicose Melhora do controle glicêmico Possível Dimunuição das Doses de medicação Redistribuição da gordura corporal ( W/H ) Diminuição do Peso corporal Melhora a capacidade aeróbica Melhora da qualidade de Vida do portador de Diabetes

Qual o tipo de Exercício Ideal ?

Aptidão Física Tipo de exercício : Intensidade - Carga Duração - Tempo Aeróbio - Melhora mais significativa no consumo máximo de oxigêneo. Anaeróbio - Aumento da força, resistência muscular e da massa magra. Intensidade - Carga Duração - Tempo Frequência – Dias/semana American College of Sports Medicine position

Recomendações (ACMS-2003) Aeróbio : 20 A 60 min 3 A 5 X/sem Alvos: 60 a 90% da FCM ou 50 a 80% do VO2max. Resistência e flexibilidade: 2 a 3 vezes p/semana Iniciar a 40% da Fcmax para indivíduos com aptidão muito baixa. Reduzir ou Aumentar a dose de insulina e a ingesta alimentar. Qual a melhor prescrição ? Caminhada ? Treino com pesos ? AS, Dm2, cardiopata, hipertenso, dislipidêmico KA, DM1, bem controlado, ciclista,

Prioridades na prescrição do Exercício para o portador de Diabetes Avaliação Prévia Clínica (ECG de esforço) Anamnese Prioridades na prescrição do Exercício para o portador de Diabetes HbA1c Capacidade Aeróbica:VO2max, Limiar anaeróbico, FC, PA Composição Corporal: Massa magra, Massa adiposa, IMC Flexibilidade

Monitorar a glicemia Considerações (ACMS) Alta intensidade/carga : melhora performance/aumenta risco acumular no mínimo 1000 kcal diárias em atividades aeróbias (ACSM postion Stand: Exercise and diabetes type 2. Med. Sci. Sports Exerc. 1999. ACMS) 5 a 10 % de perda ponderal sugere diminuição de comorbilidades associadas à obesidade (Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 nº 3 Junho 2005) Flexibilidade: evita perda da mobilidade articular Contra-resistência: impede perda do tecido muscular com a idade, aumenta a taxa metabólica basal, evita o ganho de massa gorda. Monitorar a glicemia

American College of Sports Medicine position stand Exercise and type 2 diabetes Os portadores de DM2 normalmente tem menores níveis de VO2max quando comparados aos não diabéticos. Exercícios de resistência podem melhorar a força muscular, composição corporal, diminuir os riscos cardiovasculares melhorar a sensibilidade insulínica e a intolerância a glicose. Those with type 2 diabetes generally have a lower level of fitness (VO2max) than nondiabetic individuals. Resistance training, including appropriate endurance, has the potential to improve muscle strength, enhance flexibility and body composition, decrease risk factors for cardiovascular disease, and result in improved glucose tolerance and insulin sensitivity. Albright A, Franz M, Hornsby G, Kriska A, Marrero D, Ullrich I, Verity LS.

Efeitos dos Exercícios Aeróbios e resistidos Exercício físico e síndrome metabólicaRev Bras Med Esporte vol.10 no.4 Niterói July/Aug. 2004

Effect of a single bout of resistance exercise on postprandial glucose and insulin response the next day in healthy, strength-trained men 10 homens jovens e treinados ( 3 dias sem treino) Teste: Nas 12 horas subsequentes sem exercício Nas 14 horas após exercício resistido. Refeição (1 g carbohydrate per kg body weight) A glicose e a insulina plasmática foram avaliadas a cada 15 e 30 min durante 2 horas após as refeições. Resultados A glicose pós prandial (from time 0 to peak value), teve redução significante (p <or= 0.05) 14 horas depois do exercício comparado ao grupo controle ( sem exercício) Conclusão : Exercícios resistidos podem reduzir a Glicose pós prandial em até 14 horas após o exercício. Andersen E, Høstmark AT.Department of Sport Medicine, Norwegian School of Sport Sciences, Oslo, Norway. ivind.andersen@medisin.uio.no

Resultados: Grupo controle A Randomized Controlled Trial of Resistance Exercise Training to Improve Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes 16 semanas de treinamento de resistência progressivo(3 X SEM), 62 sujeitos com DM 2 (40 mulheres e 22 homens; mean ± SE age 66 ± 8 years). Resultados: Reduçaõ da HbA1c (from 8.7 ± 0.3 to 7.6 ± 0.2%), Aumento da reserva de glicogênio muscular (from 60.3 ± 3.9 to 79.1 ± 5.0 mmol glucose/kg muscle), Redução de doses medicamentosas em 72% comparado com o grupo controle, P = 0.004–0.05. Ganho de massa magra (+1.2 ± 0.2 vs. -0.1 ± 0.1 kg), Redução da pressão Sistólica (–9.7 ± 1.6 vs. +7.7 ± 1.9 mmHg), Redução da massa gorda (-0.7 ± 0.1 vs. +0.8 ± 0.1 kg; P = 0.01–0.05). Grupo controle Não houve mudança na HbA1c , Redução da reserva de glicogênio muscular (from 61.4 ± 7.7 to 47.2 ± 6.7 mmol glucose/kg muscle), Aumento da prescrição medicamentosa em 42%. Castaneda C, Layne LE, Orians LM, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, et al. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:2335-41.        

Sensibilidade à insulina The University of Arizona student.biology.arizona.edu/honors99/group7/index.html

Olympism with Diabetes

Small Dose, High Intensity No Exercise Lots of Exercise Daily Totals Insulin=52.0 U (61%Basil 39%Bolus) Carbohydrates=235g (3meals) Exercise= 0hrs 0 m Average Carbohydrate ratio= 12g/U Daily Totals Insulin=52.2 U (46%Basil 54%Bolus) Carbohydrates=559g (10”meals”) Exercise= 1hrs 20 m Doubled Carbohydrates Same Insulin! Lots of Exercise Daily Totals Insulin=48.4U (37%Basil, 63%Bolus) Carbohydrates=764g Exercise= 6hrs 15 min Over Triple The Carbohydrates With Less Insulin!

Time de Sucesso www.diabetes.org.br www.diabetesedesportes.com.br

Sucesso do Treinamento Individualização e periodização do Treino Individualização e periodização do plano alimentar Individualização e periodização do tratamento Intervenção de acordo com as respostas glicêmicas (Monitorização)

...Muito Obrigada ! Esther Pinto Apenas o Trabalho em Equipe Pode Obter Sucesso… ...Muito Obrigada ! Esther Pinto www.diabest.com.br esther.pinto@diabest.com.br

AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS PARA O EXERCÍCIO Neuropatia Periférica : avaliar os pés antes e depois Doença Cardíaca : ECG de esforço Nefropatia: evitar alta intensidade Diminuição da sensibilidade dolorosa: exercícios que não envolvam sobrecarga de peso em membros inferiores retinopatia diabética proliferativa ou retinopatia grave não- proliferativa, (Evitar Exercícios aeróbicos vigorosos, alto impacto, exercícios que elevem a PA ou de resistência por causa do risco de hemorragia vítrea ou do descolamento de retina). neuropatia autonômica – limitação da capacidade do indivíduo ao exercício e aumento do risco de eventos cardiovasculares. Problemas com a termorregulação. evitar movimentos bruscos devido a hipotensão ortostática, monitorar a frequencia cardíaca , PA e hidratação) . American Diabetes Association: physical activity/exercise and diabetes (position statement). Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S58.    Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:956-62.  

Diabetes can be prevented (or delayed)

Guideline para redução de dose de insulina pré-prandial 8 Homens com diabetes tipo 1 Tratamento intensivo (ultra-lenta e lispro) Exercício pós-prandial ( 90 min após 600kcal/75gr de CHO) 25% do Vo2 max por 60 min 50% do Vo2 max por 30 e 60 min 75% do Vo2 submax por 30 min Em todas as intensidades , a dose usual pré-prandial foi associada a um elevado risco de hipoglicemia Rémi Rabasa-Lhoret,Department of Medicine, University of Montreal, Montréal, Québec, Canada, Diabetes Care. April 2001

Considerações na Avaliação e Prescrição do Exercício Tipo de Diabetes Dm 2 - Droga Oral - Insulina Dm 1 - NPH - basal bolus - bomba Tempo de Diabetes Complicações Tipo de atividade - Resistido - Aeróbio Nível de sedentarismo Especialmente no DM 1 Local de aplicação da insulina horários e tipos de insulina utilizadas pré exercício Alimentação (horário e tipo) pré exercício

Suplementação insulínica ? Exercícios intensos Produção e utilização da glicose durante e imediatamente após normais hiperglicemia na Recuperação ( 2 horas contínuas) Suplementação insulínica ? Errol B Marliss,MladenVranic. Diabetes. Fev 2002 v 51 i2 ps271(13)

Bomba de Infusão/Basalxbolus Se necessário remover a bomba. Se atividade durar mais de uma hora aplicar bolus extra (individualizar ). São necessárias mudanças no basal e no bolus na recuperação. O basal deve ser reduzido no dia anterior a provas longas .. Individualizar de acordo com as respostas glicêmicas

cuidados Alongamento e flexibilidade Plano alimentar Levar açúcar consigo(primeiros socorros) Duração Acima de 250 mg/dl (automonitorizão) Hipoglicemia tardia Calçados e Horário adequados Contrações isométricas e pesos (Manobra de valsalva) Desidratação Local de aplicação

EXERCÍCIO NO INDIVÍDUO COM DM1 Uso dos estoques de glicogênio são bloqueados pela presença da insulina e os músculos consomem glicose. Presença de cetose e a ausência de insulina, exercícios, principalmente os de intensidade alta, podem piorar a hiperglicemia e a cetose. Alguns fatores que influenciam a resposta glicêmica ao exercício: controle metabólico, bólus anterior ao exercício, tipo e/ou intensidade do exercício horário do exercício fase do ciclo menstrual em mulheres . American Diabetes Association: standards of medical care in diabetes (position statement). Diabetes Care. 2007;30 Suppl 1:S4-41.

Utilização dos substratos energéticos no exercício