Caso Clínico Giancarlo de Queiroz Fonseca Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho

Caso Clínico E.A.D., masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08.12.97 em Taguatinga - DF, procedente de Águas Lindas - GO. “Dor em perda direita”. Paciente deu entrada no HRAS no dia 25.09.06 (tarde) por febre há 10 dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC, acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna direita com dificuldade para deambular (não há relato temporal dos fatos). Procurou o HRAN, sendo transferido naquele mesmo dia para o HRAS, onde ficou internado.

Caso Clínico Antecedentes Nasceu de parto normal, de pré-natal com 9 consultas, P=3049g, E=49cm. Chorou ao nascer. Aleitamento exclusivo até os 3 meses. Acompanhamento no Sarah para hemangioma cavernoso em MMII direito desde 1 mês de vida. Mãe: 30 anos, diarista, etilista, em bom estado de saúde Pai: desconhecido Revisão de Sistemas Perdeu 8Kg em 1 mês

Caso Clínico Ao Exame: BEG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, ativo. Temperatura: ? AR: MVF sem RA. FR: 20 irpm ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico +2/+6 FC: 70bpm Abdome: plano, RHA +, flácido, não palpável VMG. Extremidades: lesão edemaciada, endurecida, avermelhada em membro inferior direito

Raciocínio Anamnese: dados da história clínica ? Investigação da lesão ? Exame físico: temperatura ? Como eram as lesões ? Febre + sinais flogísticos em MMII direito ? Processo infeccioso ? Não infeccioso ? Causas infecciosas: piodermites (celulites, impetigo, escarlatina, furúnculo, hidroadenite, osteomielite), infecções por fungos e vírus Causas não infecciosas: trauma, objetos estranhos, vasculites

Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Localização Local, disseminada, preferencial, coalescente ? Pruriginosa ? Consistência ? Amolecida ou endurecida (infiltrada, lenhosa, pétrea) ? Volume e dimensão ? Borda: definida, indefinida ? Compressível ? Some à digitopressão ? Cor: vermelha, amarela, branca, castanha, arroxeada ? Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa ?

Investigação de uma lesão Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Extravasamento de material ? Seroso, sanguinolento, purulento ? Mudou de aspecto durante a evolução ? Descamação ? Espessura: normal, atrófica, espessa ? Solução de continuidade ? Perda tecidual ? Combinação de lesões ? Configuração: forma ? Halo ? Lesão central e lesão satélite ? Contorno: regular, irregular ?

Investigação de uma lesão Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Umidade ? Mobilidade ? Forma: linear, puntiforme, outra ? Áreas de necrose ? Sinais flogísticos ?

Raciocínio Esporotricose Erupção nodular Micose profunda - meio rural - vegetais secos e espinhos Sporotrichum schenckii Cancro - nódulos em área de drenagem Incubação: 8-30 dias Acomete mais face e membros superiores Linfangite Diagnóstico: cultura da secreção intradermorreação de esporotriquina

ESPOROTRICOSE

Raciocínio Granuloma de Piscinas Erupção nodular Doença granulomatosa da pele Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii Adquirida em piscinas e aquários Suspeitar: nadadores, contato com água ou local em que haja peixes + lesões nodulares em MMSS ou MMII QC: nódulo eritematoso ou pústula = abre = lesão crostosa Não compromete gânglios linfáticos Relação com traumatismo local Diagnóstico: cultura Terapêutica: dependerá da cultura - normalmente limitada

Raciocínio Hemangioma Cavernoso Tipos de hemangioma: superficial, profundo ou misto Cavernoso Espaços cheios de sangue limitados por endotélio achatado Endotélio é separado por tecido fibroso - lembra tecido erétil Entre derme e subcutâneo Localização: face, lábios, língua, vísceras, fígado, baço, rim, pulmão

Raciocínio Hemangioma Cavernoso Cavernoso Crescimento rápido (3-6m) e proporcional ao corpo Inchação, massa mal definida, cística, depressível, lobulada, bordas regulares, cor violácea escura Involui até a adolescência em alguns casos 50% casos: involui antes dos 5 anos Pode deixar cicatriz com pele redundante – cirurgia Complicações Ulceração pós-traumática Infecção secundária Hemorragia

HEMANGIOMA CAVERNOSO

Raciocínio Furúnculo Abscesso + folículo piloso ou glândulas sebáceas Staphylococcus aureus Afeta superfície – foliculite Carnicão = unidade pilossebácea infectada Mais comum na puberdade Áreas mais comuns: nuca, axilas, dorso, nádegas QC: aumento da dor, aumento de volume – pústula – necrose – cura (1-3 semanas) Tratamento: compressa morna, limpar com álcool 70ºGL, drenar (flutuação) limpeza de pele Recorrentes: ATB 14 dias

FURÚNCULO FURÚNCULO

Raciocínio Tinha de Corpo Placas eritematoescamosas QC: pápula eritematosa – crescimento centrífugo – circular e ovalada + centro claro + bordas eritematosas Vesículas, descamações, pústulas Localização: membros, face Diferencial: ptiríase rósea, impetigo Confirmação: exame micológico + cultura Tratamento: Antifúngicos creme (lesão única) Antifúngico sistêmico (lesão múltipla)

TINHA DE CORPO

Raciocínio Escarlatina Eritema puntiforme e áspero Agente: estreptococo beta-hemolítico grupo A Não há imunidade contra cepa ou toxina Incubação: 2-4 dias QC: Febre + calafrios + vômitos + dor de garganta + cefaléia Amígdalas aumentadas de volume, hiperemiadas, mucopurulentas, com faringe hiperemiada Palato e língua: eritema ? Adenopatia cervical e mandibular Exantema puntiforme (12-48h) – empalidece à compressão e dissemina principalmente em dobras Descamação: após 1 semana

Raciocínio Escarlatina Não há amigdalite ? Pesquisar lesão cutânea infectada Pruriginosa ? Diagnóstico: detectar agente, aumento ASLO, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia Diferencial: miliária, alergia, queimadura solar, mononucleose, exantema de doenças infecciosas Tratamento: Tratar como amigdalite estreptocócica

ESCARLATINA

Outras Celulite Erisipela Osteomielite Raciocínio Outras Celulite Erisipela Osteomielite

Caso Clínico Evolução 25.09.06: Internado. Solicitados HC + VHS. Uso de cefazolina 100mg/Kg/d (motivo ?) 26.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Dor no local da lesão. Em uso de cefazolina 100mg/Kg/d. Solicitados RX tíbia + ECG + Ecocardiograma Resultado dos exames (dia 25.09.06): Leuc: 10300 HM: 4,18 VHS: 55mm HT: 33,1 Plaquetas: 277000 (65 – 06 – 25 – 3 – 1 – 0) ECG: Normal Ecocardiograma: estenose pulmonar leve

Caso Clínico Evolução 27.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Acrescentados oxacilina em 4 doses somente neste dia + clindamicina. Suspenso uso de cefazolina. 28.09.06: afebril. “Rash cutâneo” não pruriginoso em face, pescoço e MMSS. Feito uso de polaramine, prednisona e solicitado cintilografia de MMII D. 29.09.06: clindamicina D2 + prednisona D2. Afebril. 30.09.06: cirurgia pediátrica - drenagem do abscesso em MMII D. 01.10.06: exame físico normal. Deambula. 02.10.06: alta hospitalar com cefazolina (terminar terapia)

CELULITES

Celulites Definição: inflamação da pele e de subcutâneo Periorbital + sinusite: até 5 anos: H. influenzae após 5 anos: pneumococos Abdome: peritonite Membros: osteomielite e artrite séptica Em torno de fenda infectada Sobre gânglio infartado: adenite, abscesso Face: H. influenzae, estafilococos Unha: paroníquia Erisipela Dermatite perianal

Celulites Agentes: estreptococos grupo A (mais comuns), estafilococos, dependência da flora do foco Natureza progressiva e persistente Pesquisar: abscessos, bolhas, mordidas de animais, trauma, lesões pérfuro-cortantes Persistência de febre ou piora dos sinais flogísticos: fasciíte ? Aumento de CPK: infecção mais profunda ? - indicação obrigatória de desbridamento cirúrgico Fasciíte: infecção profunda e progressiva do tecido SC Eritema – púrpura – vesículas e bolhas – gangrenas

Celulites Tratamento Estreptococos: penicilina cristalina < 2 anos: ceftriaxona Osteomielite, celulite facial, ferida infectada: oxacilina Casos graves: oxacilina + ceftriaxona Drenar abscessos Antibiograma - ATB

ERISIPELA

Erisipela Aspectos Gerais Infecção dermo-hipodérmica aguda Não necrosante 80% casos: MMII Confundido com fasciíte necrosante e TVP Agentes: estreptococos beta-hemolíticos (A e B) Alguns casos: recidivante Tipo de celulite

Erisipela Quadro Clínico

Erisipela Diagnóstico Hemocultura: (+) 5% casos Cultura pele infectada Leucograma: leucocitose neutrofílica Aumento de VHS e PCR

Erisipela Diferencial

Erisipela Diferencial

Erisipela Diferencial

Erisipela Tratamento Internação ATB - 10 a 14 dias Contra-indicados AINEs, anticoagulantes e corticóides

Erisipela Tratamento

Erisipela Complicações

OSTEOMIELITE

Osteomielite Definição TODO O PROCESSO INFECCIOSO DO SISTEMA ÓSSEO DE ORIGEM NÃO TUBERCULOSA E PRODUZIDO POR AGENTES PIOGÊNICOS D

Osteomielite Aspectos Gerais Doença de difícil tratamento e, em alguns casos, ineficaz Fatores que dificultam sucesso terapêutico Infecção óssea por contaminação (via hematogênica) Aumento de resistência bacteriana Uso de drogas ilícitas injetáveis Caso de emergência - internação imediata Infecção com propagação imediata Risco de septicemia Causa seqüelas psicológicas e funcionais Aguda ou crônica

Osteomielite Aspectos Gerais

Osteomielite Epidemiologia Acomete qualquer indivíduo - masculino - 3 a 12 anos Metáfise de osso longo dos MMII (fêmur e tíbia): mais acometido Outros locais: calota craniana, vértebras, mandíbula, rádio distal, úmero proximal Microorganismos Bactérias: Staphylococcus aureus (90% - hematogênicas), S. epidermidis (próteses), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, salmonela, H. influenzae, pneumococos, E. coli, etc Fungos: Blastomyces dermatitidis, Criptococcus neoformans

Osteomielite Epidemiologia

Fatores de risco em crianças Osteomielite Epidemiologia Fatores de risco em crianças Trauma local: fraturas, fraturas expostas, lesões pérfuro-cortantes Hematológicos: anemia falciforme, leucemia, agranulopatias Respiratório: IVAS, TB Pele: diabetes, infecções cutâneas Rim:diálise renal Uso de drogas IV Imunodeprimidos Uso de sondas, cateteres Próteses

Osteomielite Fisiopatologia Como alcançar o osso ? 1- Disseminação hematogênica: foco infeccioso primário (estados infecciosos prévios, abscessos, furunculose, piodermite, amigdalite, pneumonia) - bacteremia. 2- Contaminação por trauma cirúrgico ou não-cirúrgico: fraturas, implantes de dispositivos de fixação metálicos, próteses articulares 3- Disseminação a partir de tecido contíguo infectado. Deriva de processo infeccioso crônico ou descontrolado nos tecidos moles adjacentes, como sinusites, abscesso dentário, feridas infectadas, celulites, etc

Osteomielite Fisiopatologia Foco séptico - via hematogênica - osso Osso - inflamação - não há edema pela rigidez óssea Secreção purulenta - superfície óssea - abscesso subperiostal Abscesso se rompe em tecidos moles - fístula com abscesso Fluxo ósseo interrompido por trombose séptica (vaso nutriente)

Osteomielite Fisiopatologia Seqüestro ósseo: isquemia óssea - necrose óssea - separação do osso necrosado do osso normal Ruptura do córtex do osso - abscessos subperiósteos + inflamação do periósteo - indução para formação de novo osso no tecido mole adjacente (invólucro)

Osteomielite Clínica RN: irritabilidade ao tocar na área, pseudoparalisia Córtex ósseo ser fino + periósteo fracamente aderido Lactentes e pré-escolares Córtex mais espesso + periósteo mais firme Febre variável, mal-estar, letargia, dor local SN: cefaléia, irritabilidade GI: náuseas e vômitos Local: dor, eritema, edema, derrames articulares Se localizada em membro: perda de mobilidade + deformidade local

Osteomielite Diagnóstico Laboratório Punção óssea: cultura com identificação (70-80% positividade) Hemocultura: identificação (40-50% positividade) Hemograma: leucocitose + desvio à esquerda + granulações tóxicas Aumentados: VHS (> 40) e PCR Imagem Cintilografia óssea (padrão-ouro): > 48h do QC. Usa-se tecnécio 99 (hiperemia e reabsorção óssea do processo infeccioso) RX local (método tardio) : somente 2 semanas após QC: lesões osteolíticas e reação periosteal RM e TC: alternativas

Osteomielite Diagnóstico

Osteomielite Tratamento Cuidados gerais: dieta, hidratação, correção de distúrbios Cultura: sangue e material (antes da ATB) ATB: empírica e precoce (eficácia somente em quadro agudo) Tempo de tratamento: 4-6 semanas RN: oxacilina + aminoglicosídeo 6/6h IV Normal: oxacilina 200mg/Kg/d IV 4x/d Anemia falciforme: associar ceftriaxona Hospitalar e MRSA: glicopeptídeos Ortopédica: Lavagem exaustiva com SF 0,9% Imobilização do membro acometido Debridamento - osteomielite crônica

Tratamento

Osteomielite Complicações Redução da taxa de crescimento Fraturas patológicas Angulação do osso afetado Contraturas musculares dolorosas Epitelioma Amiloidose

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: HEMANGIOMA CELULITE POR INFECÇÃO SECUNDÁRIA ABSCESSO

OBRIGADO

Referências Bibliográficas Osteomielite Referências Bibliográficas http://www.espacorealmedico.com.br/index_internas.htm?sUrl=http://www.espacorealmedico.com.br/informacoes/artigos/geral/artigos/tpl_Artigo_log2159.shtm http://www.espacorealmedico.com.br/index_internas.htm?sUrl=http://www.espacorealmedico.com.br/informacoes/artigos/pediatria/artigos/200403/tpl_Artigo_log7431.shtm BENNET, Goldman. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 21ª. Ed. Vol. 2. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - RJ. 2001. BENSEÑOR, Isabela. Semiologia Clínica. 1ª. Ed. Editora Servier – São Paulo – SP. 2003. FICA, Alberto. Celulitis i Erisipela – Manejo em atención primária. 2003. MURAHOVSCHI, Jaime. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. 6ª. Ed. Editora Sarvier – São Paulo – SP. 2003. PETER J. CAREK, M.D., M.S., LORI M. DICKERSON, PHARM.D., and JONATHAN L. SACK, M.D. Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina. Diagnosis and Management of Osteomyelitis. JUNE 15, 2001 / VOLUME 63, NUMBER 12 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN