Casos Clínicos CCS Nefrologia 2011

Caso 1 Paciente LILS, 65 anos, masc, natural e procedente de Pernambuco QPD: inchaço há dois meses HMA: paciente previamente hígido, refere que há aproximadamente dois meses notou inchaço em MMII, de caráter inicialmente vespertino, que foi aumentando em extensão, chegando inclusive a acordar já com rosto inchado. Nega diminuição do débito urinário ou ardência, mas notou urina avermelhada, às vezes com muita espuma. Nega falta de ar ao deitar ou aos esforços. Diz que ganhou oito quilos neste período. Dor lombar a D de moderada intensidade.

Caso 1 Antecedentes Pessoais H e V Hipertensão arterial há 10 anos, com controle adequado (SIC) “Início” de diabetes há 1 ano, sem tratamento Hepatite viral há 15 anos, diz que ficou curado Nega coronariopatias, doenças da tireóide ou reumatismo   H e V Tabagista, há 40 anos, 1 maço/dia; etilista social

Caso 1  Exame Físico: BEG, descorado +/4+, eupneico, anasarca; PA 160/110, FC 98 bpm SC: edema periorbital discreto ST: BRNF sem sopros; MV diminuído em bases bilateralmente SA: Abdome globoso, sem visceromegalias, com edema de parede; punhopercussão pouco dolorosa em LRD MM: edema ++/4+ de MMII, com cacifo, boa perfusão periférica

Hb 10,5 (12 a 15) Eletroforese de Proteinas Normal Ht 30 (36 a 45) ASLO Leucócitos 8700 (4000 a 10000) AgHBs Negativo Creatinina 1,4 (0,7 a 1,3) Anti-HCV Uréia 54 (10 a 40) HIV Potássio 4,0 (3,5 a 5) ANCA Sódio 140 (135 a 145) C3 92 (90 a 130) Albumina 1,4 (3,5 a 4,5) C4 23 (10 a 40) Colesterol total 300 (até 200) FAN LDL 224 (até 130) Crioglobulinas HDL 40 (ideal 50-60) TG 180 (até 150) Urina I Dens 1020 pH 6,0 Prot +++/4+ Hb ++ Células 10 mil Leucócitos 7 mil Hemácias 500 mil Dismorfismo Negativo Cilindros gordurosos + Proteinúria 24h 4,8g/24h

Diagnóstico Sindrômico Síndrome nefrótico Diagnóstico Topográfico Diagnóstico Etiológico Nefropatia membranosa secundária a carcinoma renal de células claras Glomérulo Vaso Túbulo Interstício

Caso 2 Paciente DR, fem, 63 anos, natural e procedente de Minas Gerais HMA: paciente admitida no HUL há 10 dias, com quadro de tosse produtiva, febre e dispnéia. Feito diagnóstico de PN lobar, entrado com esquema antibiótico (levofloxacina). No 2º dia, apresentou piora importante, com queda da PA, piora do padrão ventilatório e da perfusão, sendo necessários intubação orotraqueal e uso de drogas vasoativas.

Caso 2 O esquema antibiótico foi ampliado para cefepime e amicacina. Após 3 dias, como mantinha febre, optou-se por associar vancomicina Hoje, a paciente encontra-se grave, em VM, com noradrenalina em dose baixa, com diminuição do débito urinário (500 ml ontem e 50ml em 12 horas hoje). Chamada a nefrologia para avaliação

Caso 2 Ao exame físico: MEG, descorada, anasarca, em VM; PA 100/50, FC 90bpm SC: difícil avaliar estase jugular ST: MV + bilateral, com roncos esparsos; BR hipofonéticas SA: abdome globoso, edema de parede, sem VCM, RHA diminuido MM: edema ++/4++ MMII e MMSS, perfusão periférica regular

Caso 2 exames 10/04 13/04 17/04 20/04 Creatinina 0,8 0,9 1,2 2,0 Uréia 36 30 50 78 Potássio 4,0 3,8 4,5 5,4 Hb 12,8 11 9,1 8,4 Leucócitos 13000 18000 14000 9500 Urina I: dens 1015; ptn +; Hb +; hemácias 20 mil; leuc 38 mil; cilindros granulosos ++ Na urinário 48 Fe Sódio 4,5%

Diagnóstico Sindrômico Injúria Renal Aguda Diagnóstico Topográfico Diagnóstico Etiológico Necrose Tubular Aguda (isquemia + nefrotoxicidade) Pré-renal Renal Pós-renal Glomérulo Vaso Túbulo Interstício PROVÁVEL

Caso 3 M.F.S, fem, 60 anos, natural e procedente de Londrina HMA: paciente refere que há +/- três meses vem sentindo fraqueza e indisposição, associadas a falta de apetite e náuseas e vômitos esporádicos. Diz ainda estar com falta de apetite e sensação de estômago cheio. Nega febre, tosse ou emagrecimento. Nega queixas intestinais ou urinárias, exceto por estar indo mais vezes ao banheiro durante a noite.

Caso 3 HMA: familiar refere ainda que a paciente é teimosa, não gosta de ir ao médico e tem péssima aderência às orientações Antecedentes Pessoais DM tipo 2, descoberto há cinco anos, em uso esporádico de metformin HA há 15 anos, com mau controle pressórico, em uso irregular de nifedipina e clorana; algumas internações por PA descontrolada Usa, com certa freqüência, diclofenaco devido lombalgia crônica Hábitos e Vícios Nega quaisquer um

Caso 3 Exame Físico: REG, descorada, eupneica em repouso, orientada. PA 190/110; FC 110 bpm; peso = 87kg (IMC 34) SC: jugular visível a 45°, com estase discreta ST: MV bilateral com poucas crepitações em bases pulmonares; BRNF com atrito pericárdico suspeito SA: abdome globoso, indolor, RHA +, sem massas palpáveis MM: edema de MMII ++/4+, com cacifo, pulsos presentes e simétricos

Exames Creatinina Uréia Na K Ca P Gasometria Urina Hb/Ht 17,9 (0,7 a 1,3) 385 (10 a 40) 133 (135 a 145) 6,1 (3,5 a 5) 7,8 (8,4 a 9,5) 6,9 (2,7 a 4,6) pH: 7,13 HCO3: 9 7,35-7,45 22 a 26 Dens 1010 Ph 7 Ptn ++ Hem 10 mil Leuc 5 mil Cilindros céreos 8,1/24 (12 a 15) Outros: glicemia jejum: 234mg/dl proteinúria de 24 horas: 2,8gramas USG de rins e vias urinárias: Rim D: 10, 3 cm, com aumento da ecogenicidade central; presença de cálculo em grupo calicial médio, de 0,8 cm Rim E: 11 cm, com aumento da ecogenicidade central, presença de cisto renal simples; presença de cálculo em grupo calicial inferior, de 0,6 cm

Diagnóstico Sindrômico Doença Renal Crônica Diagnóstico Topográfico Diagnóstico Etiológico Nefropatia diabética/nefroesclerose hipertensiva Glomérulo Vaso Túbulo Interstício