Suporte Nutricional Universidade Federal Fluminense Disciplina: Dietoterapia I - 2º Sem/2009 Professora: Wanise Cruz Aluna/monitora: Natália Alvarenga Borges

Orientações para o fornecimento e avaliação da terapia de suporte nutricional para pacientes adultos em estado crítico: Sociedade Médica de Cuidado Crítico e Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral.

Níveis de evidência I-Estudos bem delineados, controlados, de grande porte, randomizados, com baixo risco de falso-positivo (erro alfa) ou falso-negativo (erro beta); número de pacientes > 100; II-Estudos randomizados pequenos; risco moderado ou alto de erros alfa e/ou beta; III-Estudos não randomizados, controles contemporâneos; IV-Estudos não randomizados, controles históricos; V-Estudos de casos, trabalhos não controlados, opinião de experts.

Dessa forma, os graus de recomendação ficaram assim delineados: Grau A- Pelo menos 2 investigações de nível I de evidência; Grau B- Pelo menos 1 investigação de nível I de evidência; Grau C- Apoiado por investigações de nível II somente; Grau D- Apoiado por pelo menos 2 investigações de nível III; Grau E- Apoiado por níveis de evidência IV ou V.

O suporte nutricional utilizado nos pacientes com doenças críticas possui 3 objetivos: - Preservar a massa magra corporal; - Manter a função imunológica; - Evitar complicações metabólicas. Suporte nutricional precoce: - Pode reduzir a severidade da doença; - Diminuir complicações; - Diminuir o tempo de internação no CTI; - Favorecer o impacto positivo nesses pacientes.

Início da NE 1- Antes de iniciar a alimentação, a assistência deve incluir evolução do peso, ingestão de nutrientes antes da internação, severidade da doença, comorbidades e função do trato gastrointestinal (grau E); 2- Pacientes que não conseguem manter a ingestão alimentar voluntária (grau C); 3- NE é a rota de preferência, em relação à NPT (grau B); 4- A NE deve ser iniciada dentro das 24-48hs (grau C) após a admissão e deve avançar chegando ao seu objetivo, dentro das 48-72 hs (grau E); 5- No caso de pacientes descompensados do ponto de vista hemodinâmico, a nutrição enteral deve ser suspensa até que o paciente esteja estável (grau E).

6- Nem a presença, nem a ausência de ruídos hidroaéreos, nem a eliminação de gases e fezes são requeridos para o início da NE (grau B); 7- Tanto a via gástrica quanto a via enteral são aceitáveis em pacientes críticos. No caso de pacientes com alto risco de aspiração ou após intolerância da via gástrica, o acesso enteral deve ser preferido (grau C); Obs.:volumes residuais >500ml repetidos  razão para mudança da via gástrica para enteral (grau E).

Sondas bem posicionadas

Quando utilizar a via Parenteral 1) Indivíduos previamente saudáveis, sem evidências de desnutrição protéico-calórica  Iniciar NP apenas depois de 7 dias de hospitalização (quando a NE precoce e nem durante esses 7 dias for possível) (grau E); 2) Indivíduos com evidência de desnutrição protéico-calórica Se a NE não é possível  iniciar NP o quanto antes possível (grau C); 3) A nutrição parenteral deve ser iniciada apenas se a duração da terapia for prevista para mais de 7 dias (grau B).

4) Pacientes do CTI recebendo NP 80% do requerimento deve servir como o objetivo da dose de NP a ser alcançado inicialmente (grau C); 5) Pacientes obesos (IMC ≥ 30), a dose de NP, considerando proteína e energia a ser seguida, deve ser a mesma recomendação dada para NE (grau D); 6) Estabilização do paciente NP pode ter sua dose aumentada para se atingir o requerimento do paciente esforços para iniciar NE (grau E);

7) Total de calorias supridas pela NP deve ser reduzido enquanto o fornecido pela NE aumenta Não se deve sessar a NP até que 60% do requerimento energético seja alcançado através da rota enteral (grau E); 8) Controle estrito da glicose sérica em pacientes que estão em terapia nutricional Margem de 110-150mg/dl pode ser adequada (grau E).

Doses de Nutrição enteral 1) Antes do início da NE  Identificar objetivos e determinar requerimento alvo (grau C). 2) Esforços para fornecer >50% a 65% do objetivo das calorias devem ser feitos para alcançar o objetivo clínico da NE durante a primeira semana de hospitalização (grau C).

3) Se não for possível alcançar os requerimentos energéticos nos 7-10 primeiros dias de NE iniciação de suplementação parenteral deve ser considerada levar em consideração riscos (grau C). 4) Pacientes com IMC < 30 requerimentos protéicos devem ser de 1,2 a 2g/Kg de peso atual por dia e pode ser ainda mais elevado em pacientes queimados ou politraumatizados (grau E).

Consumo muscular - Politrauma Antes 11 dias depois

5) Pacientes obesos, com doenças críticas: - Alimentação hipocalórica é recomendada.IMC > 30 o objetivo da NE não deve exceder 60% a 70% do requerimento alvo, ou 11-14 kcal/kg de peso atual/d (ou 22 a 25 kcal/Kg de peso ideal/d) (grau D). - A cota protéica deve ser fornecida com um alcance ≥ 2g/kg de peso ideal /d para pacientes com IMC de 30 a 40, e ≥ 2,5g/kg de peso ideal/ d para pacientes com IMC ≥ a 40 (grau D).

Monitoramento da adequação e tolerância à NE 1) Queixas de dor ou distenção abdominal, examinação física, passagem de gases e fezes, radiografia abdominal,etc. Inapropriada interrupção da NE deve ser evitada (grau E); 2) Diarréia Buscar etiologia; 3) A suspensão da NE com volumes de resíduos gástricos < 500ml na ausência de outros sinais de intolerância, deve ser evitada (grau B).

4) Pacientes em NE devem ser assistidos quanto ao risco de broncoaspiração: - Pacientes entubados com NE devem ter a cabeceira da cama elevada a 30-45 graus (grau C). - Alto risco de intolerância gástrica preferir NE por infusão contínua (grau D). - Agentes que promovem motilidade (grau C); - O colorimento da dieta não deve ser usado em pacientes críticos (grau E).

Seleção da fórmula enteral apropriada e terapia adjunta 1) Fórmulas imunomoduladoras suplementadas com arginina, glutamina, ácido nucléico, ômega-3, e antioxidantes: - Cirurgia eletiva, trauma, queimadura, câncer de cabeça ou pescoço e pacientes críticos em ventilação mecânica; - Prudência em pacientes com sepse severa; - Pacientes com SARA e severa injúria pulmonar aguda devem receber uma formulação enteral caracterizada por um perfil lipídico antiinflamatório (ômega-3) e antioxidantes; (pacientes cirúrgicos-grau A) (pacientes não-cirúrgicos-grau B) - Benefício terapêutico de fórmulas imunomoduladoras alcançar no mínimo 50% a 65% do requerimento energético (grau C).

2) Fibras solúveis e insolúveis (grau C) - Fibras solúveisbenéficas para pacientes hemodinamicamente estáveis sob NE e que desenvolvem diarréia; - Fibras insolúveis devem ser evitadas em pacientes críticos; - Solúveis e insolúveis devem ser evitadas em pacientes com alto risco de isquemia intestinal ou dismotilidade severa. 3) Probióticos (grau C) - Melhora a evolução em grupos específicos de pacientes críticos: transplantados, pacientes submetidos a cirurgias de grande porte e trauma grave; - Não recomendado em casos de pancreatite aguda grave.

4) Combinação de vitaminas antioxidantes e traços de minerais Deve ser fornecida a todos os pacientes que estiverem recebendo terapia nutricional especializada (grau B). 5) Glutamina A adição na dieta enteral (que já não contenha glutamina), deve ser considerada em queimados, traumatizados e outros pacientes do CTI (grau B).

Falência pulmonar 1) Formulações com elevada concentração de lipídios e baixas concentrações de carboidratos direcionadas para regular o QR e reduzir a produção de CO2 não são recomendadas para pacientes do CTI com falência respiratória aguda (grau E); 2) Formulações caloricamente densas e restritas em fluidos devem ser consideradas para pacientes com falência respiratória aguda (grau E); 3) Fosfato sérico deve ser cuidadosamente monitorado e reposto apropriadamente quando necessário (grau E).

Falência Renal 1) Pacientes no CTI com falência renal aguda ou injúria renal aguda  formulações enterais e recomendações padrão para CTI em relação à ptn e calorias; Obs.: anormalidades eletrolíticas fórmulas especiais (com apropriado perfil eletrolítico), exclusivas para pacientes com falência renal (grau E). 2) Pacientes em tratamento dialítico cota protéica mais elevada- no máximo de 2,5g/kg/dia. Obs.: proteínas não devem ser restritas em pacientes com insuficiência renal como um meio de evitar ou adiar o início da terapia dialítica (grau C).

Falência hepática 1) Deve-se evitar restringir proteínas em pacientes com falência hepática (grau E); 2) Fórmulas enterais padrão devem ser usadas em pacientes do CTI com doença hepática crônica ou aguda (grau C); 3) As fórmulas com AA de cadeia ramificada devem ser reservados para pacientes com encefalopatia hepática que também são tratados com terapias padrões (antibióticos de ação luminal, lactulose) (grau C).

Pancreatite aguda 1) Casos leves e moderados de pancreatite aguda só há indicação de NE se houver complicação ou dificuldade de avançar a dieta oral em 7 dias (grau C); 2) Pancreatite aguda severa pacientes devem receber a NE por via nasoentérica o mais cedo possível se estiverem hemodinamicamente estáveis (grau C); 3) Pacientes com pancreatite aguda devem ser alimentados pela via enteral através de uma sonda gástrica ou jejunal (grau C); 4) Quando a NE não é possível o uso da NP deve ser considerada (grau C). A parenteral não deve ser iniciada antes de 5 dias de hospitalização (grau E);

5) Medidas para melhorar a tolerância a NE em casos de pancreatite aguda grave: - Minimizar o período de íleo paralítico, após a admissão, pela iniciação precoce de NE (grau D); -Mudando formulações enterais de proteínas intactas para pequenos peptídeos, e ácidos graxos de cadeia longa por triglicerídeos de cadeia média (grau E); - Utilizar preferencialmeste método de administração contínua (grau C); - Deslocar sonda nasoentérica para porções mais distais do jejuno (grau C).

Terapia Nutricional no fim da vida 1) Terapia nutricional especializada não é obrigatória em situações onde os cuidados não serão eficazes ou o paciente estiver no fim da vida (grau E); 2) A decisão para o início da terapia deve ser baseada na comunicação com o paciente/família, objetivos realistas, e respeito à autonomia do paciente (grau E).

Caso Clínico Paciente D.L.B., sexo feminino, 59 anos, natural da Bahia, solteira, dona de casa. H.S.: Mora sozinha em um apartamento em Cabo Frio. Nega etilismo, mas familiares relatam que sempre que a visitam encontram várias bebidas alcoólicas em sua casa. H.D.A.: Paciente deu entrada na emergência do hospital com alteração do nível de consciência, sudorese intensa e febre alta. Ao ser atendida, o plantonista a encaminhou para a internação para que fossem realizados exames investigativos. A paciente evoluiu com rebaixamento de seu quadro clínico e insuficiência respiratória, sendo então encaminhada para o CTI onde sofreu uma parada cardiorespiratória que foi revertida.Paciente foi então sedada e acoplada ao respirador (TOT).

Queixa Principal: Calafrios, febre de longa duração, confusão mental, falta de ar e dores diversas. Diagnóstico definitivo: endocardite da válvula mitral, artrite séptica em joelho direito, síndrome de Korsakoff. Diagnóstico evolutivo: parada cardiorespiratória revertida. Anamnese alimentar: os familiares não souberam informar pois não convivem com a paciente.

Avaliação nutricional: Peso atual: 110Kg Peso ideal: 55Kg Altura: 1,62m CB: 38 cm Obesidade ( Frisancho) PCT: 32 mm Obesidade ( Frisancho) CMB: 28 cm Eutrófico ( Frisancho) IMC: 42kg/m2  Obesidade grau III (WHO,1997)

Exames bioquímicos: Gli: 90 (VR:70-110) Normal U: 16 (VR:15-40) Normal Cr: 0,7 (VR: 0,7-1,2) Normal Na: 131 (VR: 136-146) Reduzido K: 3,0 (VR: 3,4-4,5) Reduzido Linf.: 1260  Depleção leve Gama GT: 80 U/L Aumentado

Síndrome de Korsakoff é uma complicação potencialmente fatal associada à deficiências de vitamina B1 (tiamina).  Tríade de anormalidades clínicas: oftalmoplegia, ataxia e confusão mental.  Quadros de confabulação (inventar fatos para suprir lacunas de memória) são comuns nesse grupo de pacientes. Algumas vezes há progressão para o coma;  O aumento das gama-GT é o primeiro teste a ficar positivo no caso de dependência alcoólica ou abuso de álcool, porque traduz uma alteração hepatocelular induzida pela ingestão de álcool;  Tratamento: administração medicamentosa de tiamina.