ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DA LITÍASE DE COLÉDOCO Sessão clínico-cirúrgica do Hospital geral de Jacarepaguá Serviços de Cirurgia geral e Gastroenterologia Dr. Vladimir Molina de Oliveira

CPRE Imagem radiológica das vias biliares e pancreáticas após a canulação da papila de Vater por endoscopia Permite o acesso diagnóstico e terapêutico Papilotomia

CPRE NORMAL

CPRE - COLEDOCOLITÍASE

PAPILOTOMIA COM RETIRADA DE CÁLCULO

COMPLICAÇÕES Pancreatite – 5% Hemorragia – 2% Perfuração – 1% Infecção – 2%

CPRE X COLEDOCOLITÍASE Método “padrão ouro de diagnóstico” 81,5% de sucesso em intenção de tratamento – Lambert et al 99,2% de Sucesso – Soehendra et al Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

COLEDOCOLITÍASE Litíase do ducto biliar comum Migração colesterol pigmento negro Formação de novo pigmento marrom Litíase de vesícula 15%

DIAGNÓSTICO Assintomático complicações graves FA e Bilirrubinas EXAMES DE IMAGEM

US Visualização direta em 50% Dilatação de colédoco > 6mm em 75% Pode confirmar ou sugerir porém não exclui

TC HELICOIDAL Boa acurácia porém inferior a colangiografia Menos invasivo Não realiza terapia Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Sensibilidade e especificidade excelentes para definir a obstrução Não usa radiação ou contraste iodado Não permite terapêutica Custo/disponibilidade Tamanho cálculos < 6mm 31-71% > 10mm 67-100% Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

ECOENDOSCOPIA Desempenho semelhante a colangiografia Pequenos cálculos e ducto pouco dilatado Não usa radiação ou contraste Não permite terapêutica Examinador-dependente Custo/disponibilidade Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

US INTRAOPERATÓRIO Taxas semelhantes a colangiografia Permite o diagnóstico de outras patologias Não permite tratamento Custo e disponibilidade Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

COLEDOCOLITÍASE ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA X ABORDAGEM ENDOSCÓPICA

COLANGITE Método de escolha para drenagem biliar seja por prótese ou dreno naso-biliar Realizada precocemente (<12h) nas formas severa e moderada J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:68-77

PANCREATITE AGUDA BILIAR Morbidade Mortalidade Neoptolemos et al TC CPRE Leve 4(12%) Grave 17(61%) 6(24%) 5(18%) 1(4%) Total 21(34%) 10(17%) 5(8%) 1(2%) Fan et al 6(17%) 6(18%) 15(54%) 4(13%) 1(3%) 21(33%) 10(16%)

COLEDOCOLITÍASE Cirurgia aberta + CPRE = morbimortalidade Cirurgia laparoscópica CPRE ?

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA Menor morbimortalidade Menor tempo de internação Menos dor Recuperação mais rápida Melhor resultado estético

ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA DO COLÉDOCO (ALC) Sucesso em 77-100% Complicações 12% Mortalidade de 2% Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

ALC X CPRE Taxas de sucesso semelhantes 75-85% Menor tempo de internação na ALC Lancet 1998;351:159-61

FATORES PREDITIVOS DE COLEDOCOLITÍASE Colecistectomia laparoscópica -1847 pacientes Bilirrubina > 2mg/dl FA > 3x normal Pancreatite atual ou recente US – Dilatação ou cálculo em colédoco 1 critério = 32% chance 2 critérios = 56% Gastrointest endosc 1998;47:50-6

MODELOS DE DECISÃO Pacientes de Alto e Médio risco para litíase: - Abordagem aberta (grupo A) - Abordagem laparoscópica (grupo B) - CPRE pós-op (grupo C) - CPRE pré-op (grupo D) - Colangiografia (grupo E) Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

TEMPO DE INTERNAÇÃO CPRE pré-op em pacientes com alto risco Colangiografia em risco intermediário Conduta expectante em risco pequeno Taxas de sucesso semelhantes endoscópicas e laparoscópicas na coledocolitíase Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

VARIÁVEIS COM SIGNIFICADO Probabilidade pré-teste de coledocolitíase Grau de experiência do operador com o método Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

OBRIGADO!!