ETIOLOGIA DA SECREÇÃO INAPROPRIADA DE ADH (SIADH) SUSANA MORATELLI PINHO Nefrologia - UFRJ

SIADH Causa mais comum de hiponatremia hipo-osmolar euvolêmica. População de idosos está em maior risco de ter SIADH Quando presente suscita a investigação de causas secundárias, raramente é diagnosticada como primária. Deve-se descartar hipotireoidismo, falência renal ou insuficiência supra-renal para o diagnóstico.

Critérios diagnósticos 1- Critérios essenciais - Osmolalidade plasmática efetiva reduzida: < 275mOsm/KgH2O - Osmolalidade urinária > 100mOsm/KgH2O em presença de hiposmolalidade - Euvolemia clínica - Concentração de sódio urinário > 40mEq/L com ingestão de sal normal - Função adrenal e tireoidiana normais - Sem uso recente de diuréticos 2- Critérios suplementares - Ácido úrico sérico < 4,0mg/dl - Uréia sérica < 20mg/dl e níveis baixos de creatinina - Fração de excreção de sódio > 1% e Fração de excreção de uréia > 55% - Falência da correção da hiponatremia com Soro fisiológico 0,9% - Correção da hiponatremia com restrição hídrica - Teste anormal de liberação de água (excreção < 80% de 20ml/Kg peso de oferta de água em 4h) - Níveis elevados de ADH a despeito de hiposmolalidade e normovolemia clínica. *Adaptação de Ewout et al4

Causas de SIADH Distúrbios do Sistema Nervoso Central (SNC): AVE, traumas, hemorragias, infecção, psicose Excesso na liberação de ADH a nível hipotalâmico Hiponatremia: SIADH (euvolêmico) x síndrome perdedora de sal (hipovolêmico)=> tratamento diferente! => restrição hídrica x infusão de salina isotônica.

Causas de SIADH Tumores: Secreção ectópica de ADH=> mais comum é o carcinoma de células pequenas pulmonar . E foi a primeira vez que a SIADH foi descrita. A secreção pelo tumor parece ser regulada pela osmolalidade plasmática (quanto maior a osmolalidade maior a secreção). Outros tumores pulmonares podem eventualmente secretar ADH Outros tumores: duodeno, pâncreas, câncer de cabeça e pescoço, neuroblastoma olfatório, timo, próstata, linfoma.

Causas de SIADH Grandes cirurgias: Torácicas e cardíacas Aumento da secreção de ADH => via aferente da dor Cirurgia transesfenoidal da pituitária=> injúria da pituitária posterior=> hiponatremia no D16 ao D17 de pós-operatório.

Causas de SIADH Doenças pulmonares: Pneumonias, abscesso, tuberculose, atelectasia, insuficiência respiartória aguda, asma, pneumotórax. Mecanismo de aumento de ADH é desconhecido. Raros relatos casos de SIADH como apresentação inicial de tubercolose pulmonar ou miliar. Nenhum relato de caso de SIADH e paracoccidiodomicose => hiponatremia geralmente relacionada ao acometimento da glândula supra-renal.

Causas de SIADH Infecção pelo HIV: Excluir hipovolemia e afecção da supra-renal. Mecanismo desconhecido Infecção sintomática na fase inicial do HIV e SIDA. Geralmente associado a infecção pulmonar, infecção no SNC e doenças malignas.

Causas de SIADH Drogas: Clorpropamida=> pode aumentar a abilidade de reabsorção de cloreto de sódio na alça de Henle e aumentar a permeabilidade a água no túbulo coletor e pode aumentar o número de receptores de ADH no túbulo coletor. Ciclofosfamida=> geralmente na dose de 30 a 50 mg/Kg para tratamento de tumores e menos frequente em dose menor para tratamento de doença auto-imune. Outras: haloperidol, ácido valpróico, opiáceos, fluoxetina, amtriptilina, anti-inflamatórios não -esteroidais, amiodarona, ciprofloxacin, etc.

Causas de SIADH Hereditário: Muito raro Duas desordens genéticas: Alteração no gene (cromossoma X) do receptor de Vasopressina 2 (V2) no rim (síndrome nefrogênica de antidiurese inapropriada)=> alterações urinárias de SIADH e níveis séricos normais de ADH. Alteração no sensor de osmolalidade hipotalâmica=> mutação no gene TRVP4 no hipotálamo=> = “reset osmostat”. Idiopático

Referências bibliográficas Riella MC e Pachaly MA. Em “Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos”, 4ª ed. 100 – 131, 2003. Joseph GV. “Hyponatremia and Hypo-osmolar Disorders”. “Primer on Kidney Diseases”, 5ª Ed. 52 – 59, 2009. Site de internet: WWW.uptodate.com Ewout et al, “SIADH and Hyponatremia: Why does it matter”. Nephrol Dial Transpl Plus 2 (3): 5–11, 2009. O’ Donoghue et al. “SIADH and Hyponatremia: Foreword”. Nephrol Dial Transpl Plus 2 (3): 1–4, 2009. Ellison, David H.;  Berl, Tomas. “The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis”. NEJM Volume 356(20), 17 May 2007, pp 2064-2072.