Traumatismo Raquimedular

Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhal Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhal Avaliar um paciente com suspeita de trauma raquimedular Avaliar um paciente com suspeita de trauma raquimedular Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicos Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicos Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedular (primeira hora) Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedular (primeira hora) Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhal Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhal Avaliar um paciente com suspeita de trauma raquimedular Avaliar um paciente com suspeita de trauma raquimedular Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicos Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicos Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedular (primeira hora) Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedular (primeira hora) ObjetivosObjetivos

Suspeita de trauma raquimedular Acidente de alta velocidade Acidente de alta velocidade Paciente inconsciente Paciente inconsciente Múltiplas lesões Múltiplas lesões Déficit neurológico Déficit neurológico Dor vertebral / sensibilidade Dor vertebral / sensibilidade Acidente de alta velocidade Acidente de alta velocidade Paciente inconsciente Paciente inconsciente Múltiplas lesões Múltiplas lesões Déficit neurológico Déficit neurológico Dor vertebral / sensibilidade Dor vertebral / sensibilidade

Lesões Vertebrais 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospital 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospital Proteção - prioridade; Detecção - secundária Proteção - prioridade; Detecção - secundária Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebral Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebral Remover prancha longa o mais cedo possível Remover prancha longa o mais cedo possível 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospital 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospital Proteção - prioridade; Detecção - secundária Proteção - prioridade; Detecção - secundária Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebral Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebral Remover prancha longa o mais cedo possível Remover prancha longa o mais cedo possível

Gravidade da lesão medular COMPLETA: Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão INCOMPLETA: Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão Preservação sacral pode ser a única função residual Preservação sacral pode ser a única função residual COMPLETA: Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão INCOMPLETA: Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão Preservação sacral pode ser a única função residual Preservação sacral pode ser a única função residual

Classificação das lesões NÍVEL DA LESÃO Exame Clínico Mais caudal Mais caudal Normal bilateralmente Normal bilateralmente Função Motora/Sensitiva Função Motora/SensitivaEsqueleto: Local do dano vertebral Local do dano vertebral NÍVEL DA LESÃO Exame Clínico Mais caudal Mais caudal Normal bilateralmente Normal bilateralmente Função Motora/Sensitiva Função Motora/SensitivaEsqueleto: Local do dano vertebral Local do dano vertebral

Classificação das lesões INCOMPLETA Alguma sensação Alguma sensação Propriocepção Propriocepção Movimento voluntário na extremidade inferior Movimento voluntário na extremidade inferior Preservação sacral Preservação sacralINCOMPLETA Alguma sensação Alguma sensação Propriocepção Propriocepção Movimento voluntário na extremidade inferior Movimento voluntário na extremidade inferior Preservação sacral Preservação sacral COMPLETA Ausência de função Motora/sensitiva Sem preservação sacral Podem haver reflexos COMPLETA Ausência de função Motora/sensitiva Sem preservação sacral Podem haver reflexos

Classificação das lesões SÍNDROMES MEDULARES Central da medula Central da medula Anterior da medula Anterior da medula Brown-sequard Brown-sequard SÍNDROMES MEDULARES Central da medula Central da medula Anterior da medula Anterior da medula Brown-sequard Brown-sequard 1- Colunas posteriores 2- Trato corticoespinhal lateral 3- Trato espinotalâmico lateral 4- Trato espinotalâmico ventral 1- Colunas posteriores 2- Trato corticoespinhal lateral 3- Trato espinotalâmico lateral 4- Trato espinotalâmico ventral

Classificação das lesões MORFOLOGIA Fratura ou fratura/luxação Fratura ou fratura/luxação Lesão medular sem anormalidade radiológica Lesão medular sem anormalidade radiológica Lesões penetrantes Lesões penetrantesMORFOLOGIA Fratura ou fratura/luxação Fratura ou fratura/luxação Lesão medular sem anormalidade radiológica Lesão medular sem anormalidade radiológica Lesões penetrantes Lesões penetrantes

Classificação das lesões MORFOLOGIA Considerar instável se: Considerar instável se: – Evidência radiológica de lesão – Déficit neurológico – Dor severa ao movimento da coluna ou à palpação MORFOLOGIA Considerar instável se: Considerar instável se: – Evidência radiológica de lesão – Déficit neurológico – Dor severa ao movimento da coluna ou à palpação

Exame do Sensório

Exame motor

Avaliação Neurológica CHOQUE NEUROGÊNICO Hipotensão associada com lesão cervical ou torácica altaHipotensão associada com lesão cervical ou torácica alta BradicardiaBradicardia Tratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressoresTratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressores CHOQUE NEUROGÊNICO Hipotensão associada com lesão cervical ou torácica altaHipotensão associada com lesão cervical ou torácica alta BradicardiaBradicardia Tratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressoresTratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressores

Avaliação Neurológica CHOQUE MEDULARCHOQUE MEDULAR É fenômeno neurológico, não hemodinâmico É fenômeno neurológico, não hemodinâmico Ocorre logo após a lesão medular Ocorre logo após a lesão medular Flacidez Flacidez Arreflexia Arreflexia CHOQUE MEDULARCHOQUE MEDULAR É fenômeno neurológico, não hemodinâmico É fenômeno neurológico, não hemodinâmico Ocorre logo após a lesão medular Ocorre logo após a lesão medular Flacidez Flacidez Arreflexia Arreflexia

Avaliação Neurológica EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS Ventilação inadequada Ventilação inadequada Comprometimento da avaliação do abdome Comprometimento da avaliação do abdome Síndrome do compartimento oculta Síndrome do compartimento oculta EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS Ventilação inadequada Ventilação inadequada Comprometimento da avaliação do abdome Comprometimento da avaliação do abdome Síndrome do compartimento oculta Síndrome do compartimento oculta

Parâmetros radiológicos Adequado, Alinhado Adequado, Alinhado Base do crânio, anormalidades ósseas Base do crânio, anormalidades ósseas Cartilagens, Contornos Cartilagens, Contornos Disco intervertebral Disco intervertebral Tecidos moles Tecidos moles Adequado, Alinhado Adequado, Alinhado Base do crânio, anormalidades ósseas Base do crânio, anormalidades ósseas Cartilagens, Contornos Cartilagens, Contornos Disco intervertebral Disco intervertebral Tecidos moles Tecidos moles

Rx da Coluna Cervical Rx em perfil exclui 85% das fraturas Rx em perfil exclui 85% das fraturas Duas incidências adicionais excluem mais fraturas Duas incidências adicionais excluem mais fraturas Também pode ser necessário: Também pode ser necessário: – Posição do nadador – TC para detalhes ósseos – Incidências em flexão/extensão – RM/TC mielograma Rx em perfil exclui 85% das fraturas Rx em perfil exclui 85% das fraturas Duas incidências adicionais excluem mais fraturas Duas incidências adicionais excluem mais fraturas Também pode ser necessário: Também pode ser necessário: – Posição do nadador – TC para detalhes ósseos – Incidências em flexão/extensão – RM/TC mielograma

RX da Coluna Cervical 10% dos pacientes com fratura da coluna cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contígua 10% dos pacientes com fratura da coluna cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contígua Identificou uma anormalidade? Procure outra! Identificou uma anormalidade? Procure outra! Avaliação radiológica de toda a coluna neste caso Avaliação radiológica de toda a coluna neste caso 10% dos pacientes com fratura da coluna cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contígua 10% dos pacientes com fratura da coluna cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contígua Identificou uma anormalidade? Procure outra! Identificou uma anormalidade? Procure outra! Avaliação radiológica de toda a coluna neste caso Avaliação radiológica de toda a coluna neste caso

Parâmetros radiológicos A- Adequado Alinhamento A- Adequado Alinhamento B- Anormalidades ósseas B- Anormalidades ósseas C- Cartilagem. Contornos C- Cartilagem. Contornos D- Disco intervertebral D- Disco intervertebral E- Tecidos moles E- Tecidos moles A- Adequado Alinhamento A- Adequado Alinhamento B- Anormalidades ósseas B- Anormalidades ósseas C- Cartilagem. Contornos C- Cartilagem. Contornos D- Disco intervertebral D- Disco intervertebral E- Tecidos moles E- Tecidos moles

Avaliação para lesão vertebral Paciente consciente

Avaliação para lesão vertebral 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontânea 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontânea 2- Se não houver outro quadro doloroso 2- Se não houver outro quadro doloroso 3- Remova o colar cervical 3- Remova o colar cervical 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontânea 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontânea 2- Se não houver outro quadro doloroso 2- Se não houver outro quadro doloroso 3- Remova o colar cervical 3- Remova o colar cervical 4- Se continuar sem dor com movimentos expontâneos 5- Não serão necessários outra avaliação cervical ou radiografias 4- Se continuar sem dor com movimentos expontâneos 5- Não serão necessários outra avaliação cervical ou radiografias PACIENTE ALERTA, SÓBRIO, NEUROLOGICAMENTE NORMAL

Dor cervical ou vertebral ou sensibilidade ou dor à movimentação expontânea? Dor cervical ou vertebral ou sensibilidade ou dor à movimentação expontânea? Após remoção do colar cervical? Após remoção do colar cervical? Dor cervical ou vertebral ou sensibilidade ou dor à movimentação expontânea? Dor cervical ou vertebral ou sensibilidade ou dor à movimentação expontânea? Após remoção do colar cervical? Após remoção do colar cervical? Se Sim a qualquer das perguntas – Proteger Coluna cervical – Obter radiografias necessárias Se Sim a qualquer das perguntas – Proteger Coluna cervical – Obter radiografias necessárias PACIENTE ALERTA, SÓBRIO, NEUROLOGICAMENTE NORMAL Avaliação para lesão vertebral

Visualização radiográfica de toda a coluna Visualização radiográfica de toda a coluna Radiografias simples Radiografias simples TC das áreas suspeitas TC das áreas suspeitas Visualização radiográfica de toda a coluna Visualização radiográfica de toda a coluna Radiografias simples Radiografias simples TC das áreas suspeitas TC das áreas suspeitas NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ALTERADO Avaliação para lesão vertebral

Radiográfica: Filmes normais Radiográfica: Filmes normais Clínica: Clínica: – Exame neurológico normal e – Ausência de dor ou sensibilidade na coluna Radiográfica: Filmes normais Radiográfica: Filmes normais Clínica: Clínica: – Exame neurológico normal e – Ausência de dor ou sensibilidade na coluna Drogas, álcool, lesões associadas podem mascarar a lesão Perigo Avaliação para lesão vertebral

TratamentoTratamento IMOBILIZAÇÃO Coluna inteira Coluna inteira Coxins adequados Coxins adequados Manter até que a lesão vertebral tenha sido excluida Manter até que a lesão vertebral tenha sido excluida Evitar uso prolongado da prancha longa Evitar uso prolongado da prancha longaIMOBILIZAÇÃO Coluna inteira Coluna inteira Coxins adequados Coxins adequados Manter até que a lesão vertebral tenha sido excluida Manter até que a lesão vertebral tenha sido excluida Evitar uso prolongado da prancha longa Evitar uso prolongado da prancha longa

Tratamento médico Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégico Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégico Manter a Pressão sangüínea Manter a Pressão sangüínea Atropina se necessário para bradicardia Atropina se necessário para bradicardia Metilprednisolona Metilprednisolona Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégico Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégico Manter a Pressão sangüínea Manter a Pressão sangüínea Atropina se necessário para bradicardia Atropina se necessário para bradicardia Metilprednisolona Metilprednisolona

Tratamento médico FLUIDOS INTRAVENOSOS Tratar primeiro a hipovolemia Tratar primeiro a hipovolemia Considerar choque neurogênico Considerar choque neurogênico Inserir cateter urinário Inserir cateter urinário FLUIDOS INTRAVENOSOS Tratar primeiro a hipovolemia Tratar primeiro a hipovolemia Considerar choque neurogênico Considerar choque neurogênico Inserir cateter urinário Inserir cateter urinário

Tratamento médico ESTERÓIDES Metilprednisolona EV Metilprednisolona EV – Lesão medular comprovada – Começar nas primeiras 8 horas da lesão – 30 mg/kg durante 15 minutos – 5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas Eficácia provada apenas para trauma fechado ESTERÓIDES Metilprednisolona EV Metilprednisolona EV – Lesão medular comprovada – Começar nas primeiras 8 horas da lesão – 30 mg/kg durante 15 minutos – 5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas Eficácia provada apenas para trauma fechado

Tratamento médico TRANSFERÊNCIA Fraturas instáveis Fraturas instáveis Déficit Neurológico Déficit Neurológico Evitar demora Evitar demora Adequadamente imobilizado Adequadamente imobilizado Suporte respiratório se necessário Suporte respiratório se necessárioTRANSFERÊNCIA Fraturas instáveis Fraturas instáveis Déficit Neurológico Déficit Neurológico Evitar demora Evitar demora Adequadamente imobilizado Adequadamente imobilizado Suporte respiratório se necessário Suporte respiratório se necessário

PerguntasPerguntas ??

ResumoResumo Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vida Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vida Imobilizar Imobilizar Obter radiografias adequadas Obter radiografias adequadas Documentar o exame Documentar o exame Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédica Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédica Transferir fraturas instáveis / lesões vertebrais Transferir fraturas instáveis / lesões vertebrais Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vida Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vida Imobilizar Imobilizar Obter radiografias adequadas Obter radiografias adequadas Documentar o exame Documentar o exame Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédica Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédica Transferir fraturas instáveis / lesões vertebrais Transferir fraturas instáveis / lesões vertebrais