Disciplina de Traumato-Ortopedia e Reumatologia Artropatias inflamatórias crônicas Prof. Marcelo Bragança dos Reis

Introdução Principais manisfestações músculo-esqueléticas das doenças reumatológicas - artralgia - artite - rigidez

Introdução Artrite

Introdução Revisão de artrose

Introdução Artropatias inflamatórias crônicas - artrite reumatoide - artropatias soronegativas - doenças difusas do tecido conjuntivo

Introdução

A reumatologia tem como objeto, as doenças que cursam com manifestações osteomioarticulares, com ênfase àquelas próprias do tecido conjuntivo. Algumas se destacam pela freqüência, e neste capítulo são abordadas sindromicamente. Para facilitar o diagnóstico diferencial, as principais doenças reumáticas podem ser agrupadas como artropatias inflamatórias crônicas. Elas apresentam como denominador comum o envolvimento poli ou oligoarticular e o curso crônico, e via de regra estão associadas à agressão auto-imune. Dividem-se em 3 subgrupos: 1. Artrite reumatóide: é a mais agressiva do ponto de vista de agressão articular, com exuberância inflamatória, erosiva e deformante. Cursam com fator reumatóide positivo. 2. Artropatias soronegativas: também são agressivas, deixando com freqüência seqüelas articulares. Cursam com envolvimento inflamatório da coluna e ausência de fator reumatóide. 3. Doenças difusas do tecido conjuntivo: Anteriormente denominadas de colagenoses, caracterizam-se por manifestações articulares mais brandas, muitas vezes somente com artralgias ou até ausência de envolvimento articular, e muito envolvimento sistêmico bem como presença de fator antinuclear. Artropatias microcristalinas: cursam em surtos de mono ou oligoartrite autolimitados, em questão de dias, com regressão expontânea. Artropatias infecciosas: as bacterianas são agudas, muito destrutivas e mono ou oligoarticulares; as fúngicas e tuberculosas são mais insidiosas, e também mono e oligoarticulares. As virais são poliarticulares e autolimitadas. Febre reumática: artrite migratória de grandes articulações, dolorosa e autolimitada, evolui sem deixar seqüelas. Osteoporose: Geralmente só se manifesta quando há fraturas vertebrais, que levam a dor crônica e deformidade na coluna. Reumatismo de partes moles: pode ser localizado como nas tendinopatias, bursites, fasciítes e entesites; regionais como nas síndromes miofasciais; e difusas como na fibromialgia. Podem ainda acarretar compressões de nervos periféricos.

Para fins didáticos, a classificação foi feita para facilitar a elaboração do diagnóstico sindrômico (QUADRO 1). Deste modo foi estabelecido um grande grupo de doenças reumáticas sob a classificação de artropatias inflamatórias crônicas: inflamatórias porque quase sempre existe artrite, e crônicas por que persistem por mais de 6 semanas (a maioria delas evolui com manifestações articulares ininterruptas). Esse grupo afeta adultos jovens e pode ser subdividido em três: a artrite reumatóide, as artropatias soronegativas e as doenças difusas do tecido conjuntivo. A artrite reumatóide se caracteriza por cursar com artrite de grandes e pequenas articulações periféricas e simetria. Atinge a coluna de maneira relativamente restrita (cervical). O fator reumatóide é positivo e as manifestações extra-articulares moderadamente prevalentes (nódulos reumatóides, pneumonite, vasculite e síndrome seca). Seu principal marco é a artrite acentuada e erosiva. As artropatias soronegativas caracterizam-se por não apresentarem fator reumatóide. Cursa com importante flogose nas articulações atingidas, com presença de erosões ósseas. Diferenciam-se da artrite reumatóide por uma menor tendência à simetria, e acometimento importante do esqueleto axial em toda a sua extensão. É freqüente e típico o envolvimento das articulações sacro-ilíacas, bem como ligamentos e enteses (p. ex. fasciíte plantar e ligamentos longitudinais da coluna). Habitualmente o paciente evolui com redução significativa da amplitude de movimento da coluna. As manifestações extra-articulares são freqüentes segundo a doença, atingindo principalmente a pele (artropatia psoríatica e síndrome de Reiter), mucosas (Reiter), olhos sob a forma de uveítes e conjuntivite (todas, mas principalmente o Reiter), sistema urogenital baixo (uretrites, cervicites, cistites) e intestinal (entero-artropatias). Um marcador interessante é o antígeno de histocompatibilidade HLA B27, presente em uma freqüência variável de 30 a 80%. As doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) Eram denominadas “colagenoses”. Diferenciam-se das acima por apresentarem apenas artrite periférica, com sinais flogísticos discretos ou ausentes, e não erosivas ao raio X. O fator reumatóide quando positivo, apresenta baixos títulos. O grande diferencial desse grupo são as manifestações extra-articulares, exuberantes e polimórficas juntamente com a presença de uma ampla gama de auto-anticorpos do tipo fator antinuclear.

Artrite Reumatoide Definição Doença inflamatória crônica de etiologia desconhecida; Artrite simétrica e aditiva das pequenas e grandes articulações; Podendo apresentar manifestações gerais e envolvimento de outros órgãos e sistemas.

Artrite Reumatoide Epidemiologia Mais frequente após 4ª década de vida 3 mulheres : 1 homem

Artrite Reumatoide Patogênese Resposta imunológica contra antígeno não identificado

Artrite Reumatoide Patologia Inflamação da membrana sinovial Fibrose e tecido de granulação (pannus) Destruição da cartilagem e osso subcondral Processo inflamatório enfraquece cápsula e ligamentos Inflamação persistente na bainha dos tendões pode causar enfraquecimento e ruptura

Artrite Reumatoide Diagnóstico Poliatrite > 6 semanas de evolução Pequenas articulações das mãos e pés Bilateral e simétrica Rigidez matinal Nódulos subcutâneos Deformidades articulares Radiografia FR

Artrite Reumatoide Deformidades articulares

Artrite Reumatoide Deformidades articulares

Artrite Reumatoide Deformidades articulares

Artrite Reumatoide Deformidades articulares

Artrite Reumatoide Deformidades articulares

Artrite Reumatoide ≠ Artrose

Artrite Reumatoide Radiografias

Artrite Reumatoide Tratamento Objetivos - reduzir a inflamação e a dor - manter a movimentação e força articular - prevenir e corrigir deformidades

Artrite Reumatoide Tratamento Métodos - repouso - AINH - imobilizações - FST - cirurgia ortopédica

Artrite Reumatoide Tratamento FST - calor local alivia espasmo muscular e reduz a rigidez - exercícios passivos ajudam a prevenir ou minimizar perda de função - exercícios isométricos aumentam a força muscular e contribuem para manutenção da estabilidade articular

Artrite Reumatoide Tratamento Cirurgias - sinovectomias - artrodeses - artroplastias - reparo tendinoso

Artrite Reumatoide Tratamento Cirurgias

Introdução

Espondilite Anquilosante Definição Caracteriza-se pelo acometimento do esqueleto axial, das articulações da coluna vertebral, principalmente as sacro-ilíacas e num grau variável do restante da coluna. Em menor frequência, pode haver artrite periférica e manifestações extra-articulares que podem preceder ou acompanhar o quadro articular.

Espondilite Anquilosante Epidemiologia Mais frequente em brancos 3 homens : 1 mulher Em torno dos 20 anos de idade Envolvimento familiar é comum HLA-B27 90%

Espondilite Anquilosante Radiografia

Espondilite Anquilosante Radiografia

Espondilite Anquilosante Diagnóstico Lombalgia inflamatória Sacroiliíte Restrição da mobilidade lombar: teste de Schober HLA-B27 90%

Espondilite Anquilosante Tratamento Exercícios respiratórios Mobilidade da coluna Medicamentos - AINH - agentes biológicos

Artrite reativa Definição Artrite pós quadro infeccioso Síndrome de Reiter Tríade (uretrite, artrite e conjuntivite)

Artrite reativa Diagnóstico Início abrupto de oligoartrite ou poliartrite assimétrica, predominante de membros inferiores joelhos e tornozelos Geralmente 2 a 6 semanas após o estímulo infeccioso "dedos em salsicha“ (dactilite) Entesite, dor lombar, sacro-iliíte Manifestações oculares: conjuntivite e uveíte

Artrite reativa Infecção Gastrointestinal - Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia Venérea - Micoplasma e Clamídia

Artrite reativa Dactilite

Artrite reativa Exames de imagem

Artrite reativa Tratamento Antibioticoterapia AINH Imunomoduladores (casos crônicos)

Artrite psoariática

Introdução

Lúpus Definição Doença inflamatória crônica auto-imune por imuno-complexos que afeta múltiplos órgãos. Caracteriza-se por períodos de exacerbações e remissões das manifestações clínicas. Por vezes, a sua apresentação clínica é polimórfica, o que dificulta a sua suspeita na sua fase inicial.

Lúpus Epidemiologia Mulheres em idade fértil 2ª a 3ª décadas de vida 10 mulheres : 1 homem Mais frequnte em negros

Lúpus Diagnóstico

Lúpus Diagnóstico

Lúpus Diagnóstico

Lúpus Diagnóstico

Esclerodermia Definição Esclerose sistêmica Doença auto-imune do tecido conjuntivo caracterizada por fenômeno de Raynaud, fibrose da pele e de outros órgãos. Formas: difusa e limitada

Esclerodermia Diagnóstico

Esclerodermia Diagnóstico

Esclerodermia Diagnóstico

Esclerodermia Diagnóstico

Revisão

Revisão

Disciplina de Traumato-Ortopedia e Reumatologia Outras doenças reumatológicas Prof. Marcelo Bragança dos Reis

Introdução Fibromialgia Artropatia por cristais - gota - pseudogota

Fibromialgia Definição Quadro de dor difusa e crônica, frequentemente associada a queixas de fadiga, e sono não repousante. Sintomas vagos - parestesias, sensação subjetiva de edema, alterações cognitivas, dificuldade de concentração e raciocínio, ansiedade, humor deprimido e irritabilidade, tontura, sensação de desmaio iminente, perda de memória, dores de cabeça, palpitações e fraqueza.

Fibromialgia Epidemiologia 2,5 a 4,4% da população Acomete predominantemente sexo feminino

Fibromialgia Etiopatogenia Redução da microcirculação Hipóxia das fibras musculares Redução da reserva energética do tecido muscular alterações musculares

Fibromialgia Etiopatogenia Alterações musculares - atrofia das fibras tipo II - edema focal - aumento do conteúdo lipídeo - aumento do número de mitocôndrias

Fibromialgia Etiopatogenia Alterações de neurotransmissores - redução da serotonina

Fibromialgia Diagnóstico Presença de dor difusa pelo corpo por mais de 3 meses - acima e abaixo da cintura - do lado direito e esquerdo Detecção de 11 pontos dolorosos a palpação - de um conjunto de 18 “ tender points”

Fibromialgia Diagnóstico

Fibromialgia Diagnóstico

Fibromialgia Tratamento Objetivos - minimizar a dor - restaurar a amplitude de movimento e a flexibilidade - melhorar a qualidade de vida

Fibromialgia Tratamento não medicamentoso Exercícios físicos - atividades aeróbias - alongamento e fortalecimento muscular Acupuntura: controverso Massoterapia - redução significativa da dor - efeito transitório

Fibromialgia Tratamento medicamentoso Analgésicos e AINH Anti-depressivos Relaxantes musculares Benzodiazepínicos

GOTA Definição Aumento nos níveis de ácido úrico levando à formação de cristais de monourato de sódio nas articulações, estruturas periarticulares, rins e subcutâneo. Surtos agudos da artrite geralmente envolvendo uma ou poucas articulçações e que numa fase crônica pode se generalizar atingindo várias articulações. Grandes acúmulos de cristais denominados tofos.

GOTA Epidemiologia Faixa etária: 30 a 60 anos (pico 40 anos) 10 homens : 1 mulher Influência hereditária

GOTA Etiopatogenia Aumento da produção de ácido úrico Redução da eliminação de ácido úrico pelo rim

GOTA Quadro clínico Hiperuricemia assintomática Artrite gotosa aguda Período intercrítico Gota tofácea crônica Gota renal e urolitíase

GOTA Artrite gotosa

GOTA Tofos gotosos

GOTA Tofos gotosos

GOTA Tratamento medicamentoso AINH Colchicina Alopurinol

Pseudogota Condrocalcinose Deposição de pirofosfato de cálcio nos tecidos conjuntivos