Prof. Fernando Ramos Gonçalves Hepatites Virais Prof. Fernando Ramos Gonçalves

Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado Fonte: www.gastroalgarve.com

Hepatites Infecciosas Bactérias Fungos Protozoários Viral Trans-infecciosa (inf. Sistêmica) Por vírus hepatotrópicos CMV Outras A, B, C, D, E Epstein-Baar Febre Amarela Herpes simples

Hepatite A Vírus: HAV (RNA) Transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados) Endêmica em regiões com condições sanitárias inadequadas (viagens) Surtos em meios institucionais (creches, presídios, escolas) Nessas regiões, é mais comum na infância, com manifestações leves ou assintomática. Em países desenvolvidos, grande parte da população adulta é susceptível

Fonte: CDC-USA (adaptado)

Hepatite A Produz apenas doença aguda Pode evoluir com a forma fulminante Não gera estado de portador ou hepatite crônica Período de incubação: 15 - 45 dias Marcadores sorológicos: IgM-anti-HAV IgG-anti-HAV O IgG oferece imunidade protetora Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2 doses

Fonte: www.heptcentro.com.br Hepatite A Figado Normal Hepatite A Fonte: www.heptcentro.com.br

Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A Fonte: www.vet-lyon.fr

Hepatite B

Hepatite B Vírus: HBV (DNA) Transmissão: parenteral, vertical, sexual Período de incubação: 30 a 180 dias Proporciona ambiente apropriado para o vírus defectivo da hepatite delta. Vacina: 3 doses, 95% produzirão os anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.

Fonte: CDC-USA (adaptado)

Hepatite B A infecção por HBV pode produzir: Doença subclínica Hepatite aguda Hepatite fulminante com necrose hepática maciça Portador assintomático Hepatite não progressiva crônica Doença crônica progressiva com evolução para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular

CARCINOMA HEPATOCELULAR Hepatite B DOENÇA SUBCLÍNICA RECUPERAÇÃO HEPATITE AGUDA HEPATITE FULMINANTE MORTE PORTADOR SADIO INFECCÃO ACGUDA INFECÇÃO PERSISTENTE RECUPERAÇÃO HEPATITE CRÔNICA CIRROSE MORTE CARCINOMA HEPATOCELULAR Fonte: Robbins

Marcadores da Hepatite B HBsAg Anti-HBs HBcAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBeAg Anti-Hbe HBV-DNA

HBV Fonte: hepcentro.com.br

HBV Fonte: www.mackenzie.com.br

HBsAg Antígeno de superfície do HBV É o marco da infecção pelo HBV Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam Persistente nas formas crônicas

Anti-HBs É o anticorpo contra o antígeno de superfície É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV Marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg A co-existência de ambos é rara (forma crônica, com anti-HBs não neutralizante) A ausência de ambos define a “janela imunológica”

HBcAg Antígeno central do HBV (core) É um antígeno intracelular Encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada

Anti-HBc IgM Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg) Presente em altas titulações na fase aguda da infecção. Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica

Anti-HBc IgG Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.

HBeAg Indicativo de replicação viral e infectividade Surge no período de incubação Presença associada à detecção do HBV-DNA É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência

Anti-HBe Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA Indica a interrupção da replicação viral Pode haver janela imunológica do sistema “e pode ser indicativo de bom prognóstico

Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B Fonte: hepcentro.com.br

Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B HBsAg HBeAg Anti-HBcIgM Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretação + - Fase de incubação Fase Aguda Portador com replicação viral Portador sem replicação viral* Provável cicatriz sorológica Imunidade pós Hep B Imunidade pós vacina da Hep B Ausência de contato prévio *Portador assintomático ou doença crônica Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)

Hepatite C

Hepatite C Vírus: HCV (RNA) Transmissão parenteral, vertical e sexual (?) Período de incubação: 20 a 90 dias Fase aguda em geral assintomática Não apresenta forma fulminante Alta taxa de progressão para doença crônica e cirrose (85%)

Prevalência de Hepatite C Fonte:WHO

Hepatite C Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_

Hepatite C Fonte: www.doctissimo.fr

HCV Fonte: hepcentro.com.br

Marcadores Sorológicos da Hepatite C HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV

Marcadores Sorológicos da Hepatite C Fonte: www.esculape.com/

Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica PERÍODO DE INCUBAÇÃO DOENÇA AGUDA DOENÇA CRÔNICA Anti-HCV HCV-RNA Transaminases séricas Semanas Meses e anos Fonte: Robins

Hepatite D

Hepatite D Vírus: HDV (molécula única de RNA) Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV Transmissão semelhante ao HBV: parenteral, sexual e vertical No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica Padrões de infecção Co-infecção Superinfecção Piora o prognóstico da Hepatite B

Recuperação com imunidade Co-infecção HDV HBV Indivíduo Sadio Raro Hepatite fulminate Recuperação com imunidade Hepatite crônica Morte Cirrose

Superinfecção HDV Portador HBV Hepatite fulminate Doença aguda grave Hepatite crônica Morte Cirrose

Marcadores da Hepatite D HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.

Hepatite E

Hepatite E Vírus: HEV (RNA) Transmissão fecal-oral Predomina em adultos Auto-limitada Não cronifica Alta letalidade em gestantes (20%) Baixa prevalência no Brasil

Hepatite E Fonte: CDC-USA (adaptado)

HEPATITE A B C D E Vírus HAV HBV HCV HDV HEV Genoma RNA DNA Transmissão Fecal-oral Parenteral Sexual Vertical Período de incubação 15-45 30-180 20-90 30-50 15-60 Antígeno HAV-Ag HBsAg HBcAg HBeAg ----- HDV-Ag HEV-Ag Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV Hepatite Fulminante 0,1 a 0,4% 1 a 4% Rara 3 a 4% na co-infecção 0,3 a 3% 20% em gest. Cronicidade Não Sim Carcinoma Hepatocelular Nao Não há aumento

Síndromes Clínicas

Infecção Assintomática Existe apenas evidência sorológica da infecção. Ex: Hepatite A em crianças

Hepatite Viral Aguda Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agente Fases: Incubação Pré-ictérica sintomática (prodrômica) Fase ictérica sintomática Convalescença

Hepatite Viral Aguda Laboratório: Marcadores sorológicos Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com predomínio de TGP sobre TGO Hiperbilirrubinemia conjugada (direta) Hiperglobulinemia Elevação da fosfatase alcalina

Período de Incubação Duração variável segundo o agente Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.

Fase Pré-ictérica Sintomas constitucionais inespecíficos: Mal-estar Fadiga Náusas Hiporexia Febrículas Mialgia Diarréia Cefaléia Fonte: www.sespa.pa.gov.br

Fase Ictérica Causada por hiperbilirrubinemia conjugada Fonte:www.fiocruz.br Causada por hiperbilirrubinemia conjugada Habitual em adultos com HAV, mas não em crianças Acomete metade dos casos por HBV Presente na maioria dos casos por HCV Com o início da fase ictérica os sintomas constitucionais começam a desaparecer

Fase Ictérica Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03 Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01) Colúria (Fig. 02 ) Acolia (Fig. 03) Prurido (retenção de ácidos biliares) Tempo de protrombina prolongado Hiperglobulinemia Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03 Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br

Convalescença Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia Normalização dos exames laboratoriais

Forma Fulminante Destruição hepatocitária em massa Grande elevação das transaminases com queda rápida = escassez de hepatócitos Síndrome de insuficiência hepática Alta letalidade

Estado de Portador É reservatório de infecção (transmite!) Não apresenta sintomas óbvios Dividem-se em: Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso) Possuidores de doença crônica sem sintomas ou incapacidades Ocorre com o HBV e HCV

Hepatite Viral Crônica Persistência da infecção por mais de 6 meses Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica HAV: extremamente rara HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos HCV: 80% HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na superinfecção HEV: não cronifica

Hepatite Viral Crônica Não ocorre viragem sorológica Transaminases exibem padrão de oscilação Comum a queixa de fadiga Outros achados: mal estar, episódios de icterícia, hiporexia, hepatomegalia. Só se torna francamente sintomática na vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal

Hepatite Viral Crônica Evolução Clínica Remissão Espontânea Doença Indolente sem Progressão Cirrose Carcinoma Hepatoceluar

Aspecto macroscópico: fígado normal Aspecto macroscópico: fígado com cirrose Aspecto macroscópico: carcinoma hepatocelular Microscopia óptica: fígado com fibrose Microscopia óptica: fígado normal Microscopia óptica: fígado com cirrose e infiltrado inflamatório

Tratamento

Tratamento Formas Benignas São autolimitadas O tratamento é sintomático Repouso domiciliar Não exige dieta específica Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo hepático

Tratamento Formas Fulminantes Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório Controle de sangramentos Se necessário, transplante hepático

Tratamento Hepatite B Crônica Formas crônicas de Hepatite B Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado Não associar os dois tipos de droga

Tratamento Hepatite B Crônica Forma Crônica Hepatite B: Fazer seguimento do paciente e controle laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa) Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)

Tratamento Hepatite C O tratamento não é indicado pela carga viral Fazer biópsia hepática para classificar o grau de fibrosse Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-alfa associados. A carga viral é utilizada no seguimento para avaliação da resposta ao tratamento Vigilância para hepatocarcinoma

Obrigado!!