Carcinoma colorrectal

Incidência e Mortalidade por Países Epidemiologia Incidência e Mortalidade por Países Carcinoma colorrectal esporádico

Epidemiologia Carcinoma colorrectal esporádico

Epidemiologia Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Esporádicos – 85% Hereditários – 15% Síndromas herediatários mais vezes identificados: Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) Carcinoma colorrectal esporádico

Cancro colorrectal hereditário Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) Autossómica dominante; taxa de penetração 80% Responsável por 5-15% dos CCR Mutações germinativas do DNA mismatch repair genes (MSH2, MLH1, MSH6, PMS1, PMS2) Instabilidade de microssatélite

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) Síndroma Lynch I Cólon proximal 40% desenvolvem carcinomas metácronos ao fim de 10 anos Síndroma Lynch II Associam-se a outros cancros : endométrio, ovário, gástrico,delgado, cérebro, pele.

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC) Critérios de Amsterdão CCR em pelo menos 3 membros da família, um deles parente em 1º grau dos outros dois. CCR em pelo menos 2 gerações sucessivas Um ou mais cancros diagnosticados antes dos 50 anos Critérios de Bethesda

Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Mais de 100 pólipos cólicos adenomatosos Autossómica dominante, taxa de penetração 100% Responsável por 1% dos CCR Mutações germinativas do cromossoma 5q21 (gene APC)

Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Associação de pólipos cólicos a manifestações extra-intestinais Cistos epidermoides Tumores desmoides abdominais Osteomas Tumores cerebrais: Gliomas Meduloblastomas 10 a 20% adquirem defeito genético por mutação espontânea História familiar – EDB a partir dos 10 anos

Cancro colorrectal esporádico Etiologia Factores que aumentam ou reduzem o risco de cancro: Factores genéticos Factores ambientais Interacção gene-ambiente Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores genéticos Adenoma Carcinoma(85%) MCC DCC APC K-ras Normal colon mucosa  Minimal change hyperplasia Early adenoma Late adenoma Cancer Adenoma Carcinoma(85%) Carcinoma colorrectal esporádico

Factores genéticos (15%) Etiologia Factores genéticos (15%) Inativação de genes implicados na diferenciação celular, ciclo celular e na reparação do DNA por fenómenos epigenéticos MSI DNA mismach repair: p14,p16,MLH1, MGMT Estado hipermutagénico Pólipos serreados A MSI influência o prognóstico e a selecção de terapêutica adjuvante Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos Ácidos biliares pH fecal Obesidade e Actividade física Tabaco Álcool Hormona pós-menopausa Anti.inflamatórios não esteróides Factores de crescimento Insuline-like Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores dietéticos Aporte energético Carne vermelha Fruta, vegetais e fibras Micronutrientes – cálcio e vit. D Folato e metionina Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos Aporte energético A ingestão total de calorias, independentemente da fonte energética ser lipídica, proteica ou glicídica, aumenta o risco de cancro colo-rectal. Carcinoma colo-rectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos b. Carne Vermelha A carne vermelha é fonte de gordura saturada, ferro e carcinogénios que podem actuar como depletores de antioxidantes. A sua ingestão aumenta o risco relativo do cancro do cólon. Carcinoma colo-rectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos c. Fruta, vegetais e fibras O consumo de frutas vegetais e fibras está associado a menor risco de cancro de colo-rectal, porque diminuem a fixação de carcinogénios, têm efeito anti-oxidante e inibem a formação de nitrosaminas. Carcinoma colo-rectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos d. Micronutrientes Cálcio A ingestão de cálcio está associada à redução do risco de cancro colorrectal. O cálcio promove a fixação de ácidos biliares secundários e ácidos gordos ionizados, formando sabões insolúveis no lúmen do cólon, reduzindo assim a sua acção sobre a mucosa intestinal. Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos d. Micronutrientes Selénio O suplemento de selénio reduz a formação de adenomas. Vitamina D Reduz o risco de cancro porque influencia a diferenciação celular através da proteína quinase C. Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos d. Micronutrientes Vitamina A, C e E Associadas a risco diminuído do cancro do cólon pelo seu efeito anti-oxidante. Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Factores dietéticos e. Folato e Metionina A maior fonte dietética de folato são os vegetais, e da metionina as aves domésticas e o peixe. Reduzem o risco de displasia, adenomas e cancro colo-rectal em cerca de 75%. Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Ácidos biliares pH fecal Colecistectomia – aumento do risco do cólon direito. A relação ácido desoxicólico / ácido cólico será um indicador de risco. pH fecal pH alcalino das fezes aumenta a concentração de ácidos biliares livres e outros carcinogéneos agressivos para o DNA da mucosa intestinal. Indivíduos com pH fecal mais elevado têm uma taxa aumentada de cancro do cólon. Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Obesidade e inactividade física A obesidade e a inactividade física estão associadas a um risco aumentado de cancro do cólon. Favorecem um estado de hiperinsulinemia (a insulina é mitogénica para a mucosa normal do cólon) e aumentam as PGE2 na mucosa rectal. Tabaco O tabaco leva à produção de hidrocarbonetos aromáticos, policíclicos que constituem “adducts” do DNA. O tabaco é apontado como um iniciador da carcinogénese. Carcinoma colorrectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Álcool O consumo elevado de álcool está associado a um risco aumentado de cancro. Tem efeito antagonista do metabolismo do folato e da metionina. Hormona pós-menopausa O uso de estrogénios na pós-menopausa reduz o risco de cancro colo-rectal em 30%. Carcinoma colo-rectal esporádico

Etiologia Factores ambientais Anti-Inflamatórios Não-Esteróides Têm efeito protector no cancro colo-rectal. Factores de crescimento Insulina-Like Influenciam a progressão adenoma – carcinoma. Carcinoma colorrectal esporádico

Interacção gene-ambiente Etiologia Interacção gene-ambiente MCC DCC APC K-ras p53 Normal colon mucosa  Minimal change hyperplasia Early adenoma Late adenoma Cancer Folato vegetais Carne Vermelha Obesidade e Inactividade Física Insulina IGF Tabaco Carcinoma colorrectal esporádico

Rastreio Indivíduos com idade superior a 50 anos Pesquisa de sangue oculto nas fezes ↓ Rectosigmoidoscopia Carcinoma colorrectal esporádico

Condições pré-malignas Colite ulcerosa Incidência de neoplasia é de 1% por ano, ao fim de 10 anos Displasia  colectomia Estadios mais avançados Doença de Crohn Incidência de 7% ao fim de 20 anos Estenoses cólicas/segmentos excluídos em cirurgia de by-pass Carcinoma colorrectal esporádico

Clínica Sintomas e sinais Características do tumor Localização Complicações eventuais ( obstrução, perfuração, hemorragia) Carcinoma colorrectal esporádico

Clínica Dor abdominal Alteração do ritmo intestinal Hemorragia (rectorragias, melenas) Tenesmo Falsas vontades Emagrecimento Astenia Tonturas/anemia Suboclusão/oclusão intestinal Carcinoma colorrectal esporádico

Clínica Cólon proximal Tumores volumosos Produtores de muco  diarreia Hemorragia  melenas Anemia (tonturas, fadiga, palpitações) Massa palpável nos quadrantes direitos Carcinoma colorrectal esporádico

Clínica Cólon distal Tumores estenosantes Dor tipo cólica Alteração do trânsito intestinal Rectorragias Oclusão Carcinoma colorrectal esporádico

Clínica Toque rectal Classificação York-Mason Móvel Semi-móvel Fixo Carcinoma colorrectal esporádico

Diagnósticos diferenciais Hemorragia digestiva Alterações do trânsito intestinal Doença diverticular Colite isquémica Colite ulcerosa Doença de Crohn Pólipos benignos Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Analíticos Hemograma Bioquímica Marcadores tumorais – CEA, Ca19,9 Colonoscopia 75% pólipos síncronos 9% tumores síncronos Biópsia – Tipo histológico, grau de diferenciação Polipectomia Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Clister opaco de duplo contraste Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Ecoendoscopia T – Grau de penetracção do tumor na parede N – Adenopatias ( neoplásicas? inflamatórias?) Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico TAC abdomino-pélvica Invasão de orgãos vizinhos Adenopatias Metastização a distância Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico RMN Recidivas loco-regionais PET Recidivas loco-regionais Carcinoma colorrectal esporádico

Exames auxiliares de diagnóstico Rx pulmonar Carcinoma colorrectal esporádico

Cirurgia Curativa Paliativa Abordagem Ressecção Aberta Derivação interna Ostomias Abordagem Aberta Laparoscópica Carcinoma colorrectal esporádico

Cirurgia Hemicolectomia direita Hemicolectomia esquerda Colectomia segmentar Ressecção anterior do recto Ressecção abdomino-perineal Colectomia subtotal Protocolectomia total Operação tipo Hartmann Carcinoma colorrectal esporádico

Cirurgia Carcinoma colorrectal esporádico

Cirurgia Carcinoma colorrectal esporádico

Cirurgia Carcinoma colorrectal esporádico

Estadio Classificação TNM Classificação de Dukes Classificação de Astler-Coller AJCC/UICC Carcinoma colorrectal esporádico

Carcinoma colo-rectal esporádico

Radioterapia e quimioterapia Primária ou neoadjuvante (T3 e T4 - Ca. recto) Adjuvante (R0) Complementar (R1 e R2) Paliativa Carcinoma colorrectal esporádico

Factores de prognóstico Clínicos Idade Oclusão intestinal Localização tumoral Patológicos Estadio Grau de diferenciação Margens radiais Tipo histológico Ploidia e parâmetros do ciclo celular Invasão vascular Micrometástases Biológicos Oncogenes Ras TGF Genes supressores p53 DCC Carcinoma colorrectal esporádico