Normas de tratamento médico agudo de traumatismos cerebrais graves em lactentes, crianças e adolescentes Versão Portuguesa: Carla Meireles, MD José M. Aparício, MD, PhD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. S. João Porto - Portugal Versão original: Thyyar M. Ravindranath, M. D. Children’s Hospital of New York Columbia University cmeireles@inonetspeed.pt jm.aparicio.bt@mail.telepac.pt uci.pediatria@hsjoao.min-saude.pt

Aprovado pelas seguintes sociedades: Financiado por: Sociedade Americana de Cirurgia de Trauma Sociedade de Neurologia Infantil Sociedade Internacional de Neurocirurgia Pediátrica Sociedade Internacional de Anestesia de Trauma e Cuidados Intensivos Sociedade de Cuidados Intensivos Médicos (SCCM) Federação Mundial de Sociedade de Cuidados Intensivos Pediátricos Financiado por: Centro Nacional de Investigação em Medicina de Reabilitação Instituto Nacional da Saúde da criança e Desenvolvimento Humano Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC Synthes USA Associação Internacional de Lesão Cerebral

Medicina Baseada na Evidência (MBE) Uma abordagem na qual as decisões médicas envolvem uma identificação criteriosa, avaliação e aplicação da medicina baseada na prática e da força dessa evidência. A força da evidência é avaliada tanto pela investigação científica básica como pela investigação clínica centrada no doente

Introdução: Classificação da Evidência Classe1: Estudos Controlados Randomizados (ECR) Classe 2: Dados prospectivos, retrospectivos (observacionais, coorte, prevalência e estudos caso-controlo) Classe 3: Retrospectivos (Séries clínicas, base de dados, registos, caso clínico)

Introdução: Graus de certeza Padrão: elevado grau de certeza clínica. Recomenda-se que seja baseado em evidência na classe 1 Guias de Orientação: certeza clínica moderada. Baseado em evidência classe 2 e predomínio de evidências classe 3 Opções: Pouca certeza clínica. Baseada em evidências classe 3

Melhoria da Prática Clínica (MPC) Recolha de dados retrospectivos Disponibilidade de grande quantidade de dados Pouco dispendiosa Resultados similares VS. Estudos controlados randomizados (Benson & Hartz, 2000; Concato et al 2000). Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe Erro médico: falência da concretização da acção planeada ou o uso de plano inadequado para atingir determinado fim

Introdução Pontos Chaves: Abordagem de TCE grave ECG (3-8) Idade <18 anos Definição de lesão traumática cerebral: lesão cerebral primária ou secundária provocada por trauma (inclui abuso, quase afogamento, acidentes rodoviários e lesões obstétricas)

Centro de Trauma Pediátrico (CTP) Melhora a sobrevida se TCE for tratado em CPT ou em centros de adultos com experiência pediátrica (Classe 3) Transporte directo para um CTP aumenta a sobrevida (Classe 2)

Centro de Trauma Pediátrico Padrão: Dados insuficientes Guias de orientação: Transporte directo para CTP, se disponível TCE pediátrico deve ser tratado em CTP ou por equipas de trauma de adultos com experiência pediátrica

Abordagem Pré–Hospitalar da Via Aérea ? O efeito das diferentes manipulações da via aérea na abordagem Pré-hospitalar da criança após TCE Hipoxemia agrava o prognóstico neurológico Menor sucesso na intubação pré-hospitalar A intubação pré-hospitalar não altera o prognóstico Classe 2

Abordagem Pré-Hospitalar da Via Aérea Padrão: Dados insuficientes Guias de orientação: evitar e corrigir hipoxemia Pré-hosp. Insuflador com reservatório e máscara facial vs. intubação endotraqueal: sem vantagens Opções: intubação traqueal pré-hospitalar Intubação traqueal: treino em intubação e monitorização de CO2 Exp

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Choque não é só do TCE Não restringir fluidos se choque + TCE Intra-óssea se não for possível via periférica Rápido desenvolvimento de hipoxia durante apneia e hipovolemia Cianose central não é sinal de hipoxia Oxigenação adequada ≠ ventilação adequada

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Presença de hipoxia não influi na mortalidade (Classe 3) ?Resistência a hipoxia ?Eficiência dos cuidados pré-hospitalares Hipotensão → piora o prognóstico (Classe 3) Hipertensão→ melhora o prognóstico (Classe 2)

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 (curarização,sedação, manitol,hiperventilatição): Não há literatura científica Adaptar às necessidades do paciente Manitol para herniação cerebral sem hipovolemia Sinal de Battle: fractura da fossa posterior

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Padrão: Nenhum Guias de orientação: Identificar e tratar a hipotensão Opções: ECG <8 – controlo da via aérea (pulsoximetria, CO2 exp) Correcção: hipoxemia, hipotensão Sedação, curarização: útil no transporte Manitol: Não recomendado Hiperventilação ligeira: não recomendado

Monitorização da PIC no TCE  PIC surge em lactentes apesar de fontanelas ou suturas abertas Monitorização da PIC é benéfica no TCE grave Monitorização da PIC é útil quando exame neurológico não é exequível por sedação, curarização, anestesia

Monitorização da PIC no TCE Padrão: Nenhum Guias de orientação: Nenhumas Opções: Monitorização da PIC é apropriada em lactentes e crianças com TCE grave ECG<8 Recomendação Classe 3 excepto para craniotomia descompressiva, Classe 2

Limiar de tratamento da PIC PIC > 20 mm Hg Valores da PIC > 20 devem ser corroborados por exame clínico frequente, variáveis fisiológicas (PPC), imagiologia cerebral

Limiar para tratamento da PIC Padrão: dados insuficientes Guias de orientação: Opções: Tratamento se elevação PIC > 20 mm Hg Recomendação classe 3

Tecnologia para monitorização da PIC Fiável e precisa: Cateter ventricular, transdutor de pressão externo ou cateter com transdutor de pressão na extremidade A incidência de infecção significativa é baixa Incidência de convulsões e hemorragia: desconhecida Cateter ponta parenquimatoso: desvio do zero, impossível re-calibrar Cateter parenquimatoso de fibra óptica

Tecnologia para monitorização da PIC: Classe 3 Padrão: dados insuficientes Guias de orientação: Opções: Cateter ventricular, transdutor de pressão externo ou cateter com transdutor de pressão na extremidade

Sedação e curarização no TCE Padrão: dados insuficientes Guias de orientação: Opções: Decisão deixada para o médico Curarização  Consumo de O2 (Classe 2) Ministração contínua de propofol não é recomendada

Drenagem de LCR no TCE: (Classe: 3) Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: drenagem de LCR para HIC por ventriculostomia ou punção lombar (apenas com ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou desvio da linha média no TAC) Seta: placa Quadrigeminal intacta F= lobo frontal, U= Uncus, P=Pedúnculos rodeando cisterna suprasselar

Terapêutica hiperosmolar no TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: solução hiperosmolar: Eficaz na  PIC, NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h. O mínimo necessário para manter PIC<20 mm Hg (Classe 2). Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3) Hematoma subdural com desvio da linha média e obliteração das cisternas

Terapêutica hiperosmolar no TCE Manitol: 0,25-1,0 g/Kg. Manter a euvolemia. Algaliação Guias de orientação: Osmolaridade sérica:<320 Mecanismo: 1. viscosidade sanguínea, consequente a vasoconstrição. Necessita de auto regulação intacta. (dura 1h) 2. Efeito osmótico. Necessita de BHE intacta (6 h) Proeminência de sulcos e circunvoluções e hemorragia

Terapêutica hiperosmolar no TCE Vantagens da solução hipertónica: Restabelece plasticidade da membrana em repouso e o volume celular,  PNA,  inflamação,  débito cardíaco. Desvantagens: Reaparecimento HIC, mielinólise pôntica cerebral, Hemorragia subaracnoídeia Mannitol: ATN Escolha do fármaco: ao critério do clínico Perda de sulcos e circunvoluções por aumento da pressão intracraniana

Hiperventilação e TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: evitar hiperventilação ligeira ou profiláctica (PaCO2<35) Ligeira hiperventilação para HIC refractária a sedação, curarização, drenagem de LCR e terapia hiperosmolar Boa distinção entre matéria branca e cinzenta

Fraca diferenciação de matéria branca da cinzenta por  PIC Hiperventilação e TCE Hiperventilação agressiva. (PaCO2<30) Para HIC refractária. Considerar a monitorização FIC, SvjO2 e O2 tecidular (Classe 2) Hiperventilação agressiva para herniação cerebral Fraca diferenciação de matéria branca da cinzenta por  PIC

Uso de barbitúricos na HIC Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC Monitorização hemodinâmica (Classe 3) Dilatação ventricular com hemorragia intraventricular

Uso de barbitúricos para a HIC Mecanismo de acção: 1.  CMRO2 em cerca de 50% 2. Inibe peroxidação de lípidos mediada por radicais livre 3. Estabilização da membrana Ventrículos não identificáveis por  ICP com hemorragia subaracnoídeia

Controle da temperatura no TCE Padrão: Nenhum Recomendações: Nenhum Opções: 1. Extrapolação com base em dados de adultos: evitar Hipertermia (>38.50C) 2. Hipotermia (<350C) pode ser considerada para  PIC refractária (Classe 3) Padrão de Burst Suppression no EEG

Controle de temperatura no TCE Mecanismo: Reducão do: Metabolismo cerebral inflamação peroxidação lipídica convulsões, exitotoxicidade

Tratamento cirurgico de HIC Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: Considerar craniotomia descompressiva no TCE (inclui maus tratos), Edema cerebral difuso , HIC refractária apesar a terapêutica médica adequada (Classe 3) hematoma extradural

Tratamento cirúrgico para HIC Grupo favorável: 1. Deterioração secundária de ECG 2. Desenvolvimento de herniação cerebral nas primeiras 48h após o traumatismo Grupo desfavorável: 1. ECG 3 não melhorada Monitores: PIC, oxigénio e temperatura

Corticoesteroídes e TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: a. não recomendado para melhorar o prognóstico ou  PIC (Classe 3) b. Classe 2 (poucos) Esteróides  produção cortisol e  complicações infecciosas

Suporte nutricional e TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: Substituir 130-160% das NB. Iniciar suporte nutricional às 72horas e substituição completa após 7 dias (um classe 2 e um classe 3) Enfartes bilaterais em consequência de traumatismo por abanões

Profilaxia de convulsões nos TCE Padrão: Nenhum Recomendações: o uso profiláctico de anticonvulsivantes não é recomendado para prevenir convulsões tardias (>7 dias) Opções: Considerar terapêutica anticonvulsivante profiláctica para prevenir convulsões em lactentes e crianças de alto risco (<7 dias) Múltiplas fracturas de costelas

Resumo

Drenar LCR se Ventriculostomia ECG<8 Colocar monitor PIC Manter PCC (Apropriada à idade) Não Considerar TAC PIC Remoção cuidadosa no tratamento da PIC Sedação e Analgesia Cabeceira à 300 Não PIC Drenar LCR se Ventriculostomia Pode continuar se Osm<320 Pode manter-se se S. Osm<360 Não PIC curarização Manitol SOS PIC Solução salina hipertónica 3% Terapêutica de segunda linha Ligeira hiperventilação PaCO2 30-35 mm Hg PIC

Não há contra-indicação para Barb Considerar craniotomia Terapêutica de segunda linha  PIC apesar do tratamento de 1ª linha Ventriculostomia funcionante ECG activo? Não há contra-indicação para Barb Considerar PL Considerar altas doses Barb Doente recuperável Considerar craniotomia decompressiva Evidência de hiperemia? Sem Evidência de isquemia Evidência de isquemia? Sem evidência de contra-indicação Considerar Hiperventilatição para PaCO2 < 30 mm Hg Considerar monitorização de FSC, SvjO2, AVDO2 Considerar hipotermia moderada