Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina-HUPES Serviço de Anatomia Patológica IMUNOPATOLOGIA I Transplante Hepático Caso 1

Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina-HUPES Serviço de Anatomia Patológica HSR Transplante Hepático

Caso Clínico (pré-transplante) Id: ASS, sexo masculino, 18 anos, negro, estudante. HMA: Paciente portador de DCPF secundário a Doença de Caroli. Em acompanhamento ambulatorial. Inclusão em lista de transplante hepático em maio de 2009.

HUPES Doença de Caroli Fibrose portal. Ducto biliar tortuoso, dilatado. Fibrose portal. Ducto biliar tortuoso, dilatado. Trombo biliar.Fibrose portal. Ducto biliar tortuoso, dilatado. Trombo biliar. Fibrose portal.

Caso Clínico Submetido a transplante hepático em 18/11/09 com pós-operatório em UTI. Introduzida imunossupressão em 19/11/09.

Caso Clínico (pós-transplante) 24/11/09 (6° DPO do transplante hepático) → sepse (febre + taquicardia + taquipnéia + leucograma: 6600 com 3% de bastões e 1% metamielócitos). Introduzidos meronem, targocid, fluconazol e bactrim profilático após colher culturas. Suspensa imunossupressão. 24/11/09 → urocultura: negativa. -24/11/09 → Hemocultura: Klebsiela pneumoniae. 27/11/09 → : enzimas canaliculares em ascensão. 29/11/09 → distensão e dor abdominal + piora da leucocitose (7800 → com 3% bastões), sem febre.

Caso Clínico (pós-transplante) USG/Doppler de fígado transplantado (02/12): ausência de alterações vasculares. Dilatação incipiente de vias biliares intra-hepáticas; colédoco no limite superior de normalidade (1,0cm). Pequena ascite. Afastadas estenoses vasculares como causa de piora da função hepática pós-transplante.

Caso Clínico (pós-transplante) 04/12/09: Estável; dois picos febris + piora do leucograma ( → ), Piora do perfil hepático: AST: 111 → 256 → 396; ALT: 211 → 429 → 1355; FA: 984 → 1353; GGT:1016 → 1445; Tp: 87% - 79% - 73% Mantida imunossupressão, solicitadas novas culturas, CPRM e RM abdome. Realizada biópsia hepática.

Biópsia Hepática HSR (16 º dia pós-transplante)

HSR Inflamação portal. Endotelite.

HSR Balonização de hepatócitos em zona três.

HSR Balonização e necrose de hepatócitos em zona três.

HSR Comentários Apoptose lobular, necrose isolada de hepatócitos e focos de inflamação mononuclear com ocasionais neutrófilos. Diagnóstico diferencial deve incluir lesão isquêmica. Denso infiltrado inflamatório mononuclear com venulite focal e lesão de ducto biliar. Deve-se interpretar como rejeição celular aguda discreta e não como alterações relacionadas a sepsis pois há predomínio de linfócitos com transformação blástica.

Se o paciente apresenta sepsis e hemocultura positiva a rejeição celular aguda não deve ser necessariamente tratada. Entretanto, os clínicos dever ser alertados acerca destas alterações relacionadas à RCA. Se a hemocultura tornar-se negativa e a disfunção hepática persistir, intervenção terapêutica para rejeição celular aguda deve ser considerada. HSR Comentários

Evolução no Pós-Transplante USG abdome total (09/12): fígado aumentado de dimensões, contornos regulares, bordas rombas, com ecogenicidade preservada. Mínima dilatação de vias biliares intra- hepáticas. RNM e colangiorressonância (11/12/09): enxerto hepático de forma, contorno e dimensões preservadas, sem evidências de tromboses em vasos. Não há dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Colédoco com trajeto e calibre normais. Ascite volumosa. Esplenomegalia homogênea → afastada estenose de via biliar como causa de piora da função hepática. Urocultura (16/12): negativa

Evolução no Pós-Transplante Angiotomografia abdome (14/12): anastomose arterial de fígado transplantado pérvia. 17/12/09: Melhora da sepse. Queda lenta de enzimas canaliculares e transaminases.

Dados laboratoriais (pós-transplante) 19/11/0920/11/0922/11/0924/11/0926/11/0928/11/0929/11/0930/11/0901/12/09 TGO TGP FA GGT TP60%91%78%77%97%93%97%87%79% BT6,273,033,692,912,062,723,052,564,28 Hb9,28,47,77,27,58,29,58,09,9 Cr0,70,90,60,70,40,5 0,7 Ur Leuco Bast006%3%1%0000 Plaq

Dados Laboratoriais (pós-transplante) 02/12/0904/12/0907/12/0909/12/0913/12/0916/12/0919/12/0921/12/0926/12/09 TGO TGP FA GGT TP 73%64% 75%100%83%82%91%83% BT 4,429,099,558,036,145,69 4,244,16 Hb 9,68,47,89,07,87,37,66,18,4 Cr 0,60,70,60,5 0,6 0,70,5 Ur Leuco Bast 002% 3%2%000 Plaq BIÓPSIA HEPÁTICA

Exames após alta hospitalar 03/02/10 TGO 50 Hb8,9 TGP 31 Leuco5800 FA 223 Bast0 GGT 187 Plaq TP 75% Cr0,8 BT 1,14 Ur24 BD 0,67 K4,4 PT 8,1 Na142 Alb 4,4