CASO CLÍNICO: PNEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EM PEDIATRIA Daniel Henrique Freitas Negretto (ESCS) Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 24/9/2008

Identificação: Nome: A. M. P. Sexo: Masculino Idade: 1 mês e 18 dias DN: 02/08/2008 Naturalidade: Brasília Residência: Asa Sul Cor: Branca Informante: Suellen Alves da Silva (250584-2) Admissão no PS: 16/09/08 Admissão Ala B: 17/09/08

Queixa Principal (admissão PS) Mãe relata que criança estava gripada e que há 2 dias começou tosse associada a rinorréia amarela + febrícula (37,5c). Nega dispnéia. Refere palidez cutâneo mucosa. Não está querendo sugar ao seio materno. Trocou frauda 3x hoje, nega evacuações no período.

Revisão de Sistemas: Nega alterações na pele ou em linfonodos; Refere tosse, febre, espirros e coriza; Nega dispnéia ou cianose; Refere diminuição da aceitação do seio materno, nega evacuações há 20h; anteriormente a isso teve diarréia 2x/dia com consistência bastante amolecida; Refere vômitos 2x/dia por 1 dia. Nega alterações na urina, esta abundante; Nega episódios de convulsões.  

Antecedentes Fisiológicos: Mãe G2P2A0C0, Nascido por parto normal, prematuro de 30s+3d. Apgar 8/9 Chorou ao nascer TS: A(-) CD: (-) Peso: 1565g Estatura: 41,5 cm PC: 29 cm Classif.: GIG Intercorrências na gestação: Ameaça de abortamento aos 6 meses, procurou PS de GO onde ficou por 2 dias em uso de inibina. Bolsa rota por 90 horas antes do parto (4 dias), refere uso de antibiótico no período. Intercorrências do trabalho de parto: 20h de trabalho de parto. Cartão vacinal incompleto, faltou a BCG. Alimentação: Seio Materno Exclusivo Desenvolvimento neuropsicomotor normal (ainda não tem sustentação cervical), tem reflexos primitivos de Babinski e sucção.

Antecedentes Patológicos Refere internações anteriores, ficou por 15 dias na UTIN, fez uso de CPAP nasal por 24 horas, nutrição parenteral total (de 04 a 18/08) e esquema ampicilina e gentamicina por 10 dias. Fez fototerapia por incompatibilidade AB0 por 14 Refere outra internação no Alojamento Conjunto por 16 dias com indicação de desmane de NPT e retorno ao SME e para ganho de peso. Nega alergia alimentar. Nega cirurgias.

Antecedentes Patológicos Refere transfusão sanguínea quando em UTIN, volume de 22ml (16/08/08) Hemoculturas: 02/08 e 16/08 ambas: (-) Fundo de olho 19/08: vascularização incompleta grau IV (D) e II/III (E) Cateterismo venoso umbilical até 15/08 Tem diagnóstico de FOP (já encam. para cardio.) ECO Cerebral 09/09/08: Normal (Dr. Paulo Margotto) ECO Transfontanela 09/09: Normal

Antecedentes Familiares Mãe, 24 anos, saudável. Nega tabagismo ou etilismo No pré-natal: VDRL (-) e TOXO IgG (-) e IgM (-) Pai, 28 anos, saudável. Nega tabagismo, etilismo social. Irmão de 4 anos, saudável Mãe desconhece patologias em outros membros de sua família ou do pai da criança.   Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria com água encanada e rede de esgoto, de 5 cômodos. Nega animal de estimação ou presença de roedores intra e peri domiciliar.

Exame Físico - REG, hipocorado, anictérico, acianótico, afebril (37,6c), apático, hidratado, reage ao exame. - MV rude, não auscultado RA. Taquipnéico, FR:63 irpm. TSC leve com retração de fúrcula. satO2 em ar ambiente 69 a 71%, com moderado BAN. - Rítmo cardíaco em 2 tempos, Bulhas normofonéticas, SS 1+/6+ em FM e FT. FC:183bpm - Abdome semi-globoso, batráquio, flácido, RHA +, fígado à 5cm do RCD, não palpável visceromegalias, Traube livre. - Pele íntegra, sem manchas ou cicatrizes. - Ext.: Perfusão <2 seg., pulsos simétricos e palpáveis - SNC: Fontanela plana e normotensa. Pupilas isocórias e fotoreagentes.

Hipóteses diagnósticas??

Exames complementares?? Foi suspeito de pneumonia Exames complementares??

Exames complementares: Hemograma Completo e Bioquímica Hemocultura Urocultura Rx de Tórax AP e Perfil

HC(15/09/08) 19:36 Análise do líquor: Punção sem sucesso Leuc 9240 (seg 30%; bast 2%; linf 65%; eos 3%) Hem 2,79 milhões Hg 8.71 Hto 24.9 % VCM 89.2 HCM 31.3 CHCM 35.0 Plaq 346.000 Glicose 115 Ur 12 Creat 0,4 Ca 9,6 Na 139 Cl 105 Análise do líquor: Punção sem sucesso

HC(16/09/08) 02:31 Glicose 112 Ur 10 Creat 0,4 Ca 10,5 Na 138 Cl 104 Leuc 14400 (seg 44%; bast 29%; linf 17%; mono 2%; meta 3%; mielo 5%) Hem 2,92 milhões Hg 9,22 Hto 26.1 % VCM 89.6 HCM 31.6 CHCM 35.3 Plaq 332.000 Policromasia: (+) Anisocitose: (++) Glicose 112 Ur 10 Creat 0,4 Ca 10,5 Na 138 Cl 104 TGO 22 TGP 9

Hemocultura (16/09) : Não houve crescimento de germes patogênicos na amostra recebida. Urocultura (16/09): Não houve crescimento de germes patogênicos na amostra recebida.

Rx de Tórax (18/09) Discreto infiltrado reticulo nodular peri hilar bilateral. Seios costo-frênicos livres. Coração anatômico. HD: pneumonia

Tratamento?? Internação Antibioticoterapia venosa.

Evolução Criança evolui com melhora no estado geral. Está em D4 de Atb (EV). Não apresenta sinais de dispnéia. Aceitando gradualmente seio materno. Vem em ganho de peso de 35-40g/dia. Houve relato de apenas um pico febril desde internação (aferido: 38,7c). Diurese e evacuações em frequência, volume e aspecto fisiológicos. No momento internado em Ala B.

DISCUSSÃO DO CASO

A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior. A historia relatada pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras afecções respiratórias. Há um processo inflamatório que é a resposta do hospedeiro ao agente agressor. O quadro clínico é semelhante, independente do agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória.

Diagnóstico diferencial 1- Bronquite: Corrensponde á inflamação da parede brônquica. Síndrome, de etiologia predominante viral, sendo a tosse o principal sintoma. Podendo associar a sintomas altos (coriza e obstrução nasal). O escarro pode ser purulento por causa da descamação do epitélio.

Diagnóstico diferencial 2- Bronquiolite: A bronquiolite é uma doença comum do trato respiratório inferior em lactentes, resultando da obstrução inflamatória de pequenas vias aéreas. Aos dois anos, quase todas as crianças já foram infectadas, sendo que a doença é mais grave entre o 1o e 3o mês de vida. Determina hospitalizações prolongadas, reinternações frequentes e elevado índice de uso de antibióticos. Principais fatores de risco: idade menor que 6 meses, baixo peso ao nascer, doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar), desnutrição, aglomeração e aleitamento artificial.

Fatores de risco para morbidade em pneumonia em menores de 2 anos Idade menor que 9 meses Número de pessoas no domicílio, escolaridade e ausência paterna Idade materna <20 anos, berçário e creches Desnutrição (peso/idade) Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes (asma, fibrose cística) Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas (encefalopatia crônica não progressiva) Imunodeficiências congênitas ou adquiridas

Padrão radiológico 3 padrões radiológicos: Suporte à impressão clínica Não é incomum achado de pneumonia importante na ausência de sinais clínicos 3 padrões radiológicos: broncopneumonias: frequentemente S. aureus, quadro multiforme, lesões não respeitam segmentação pulmonar, únicas ou múltiplas, dispersar ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais

Padrão radiológico Pneumonias lobares ou segmentares: são processos que comprometem homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Geralmente pneumococo. Podem se ver broncogramas aéreos. Prevalentes em crianças maiores. Pneumonias intersticiais: são de forma gera causadas por Mycoplasma ou vírus. Sinais de aumento de trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação.

Como diferenciar pneumonia intra-uterina e doença da membrana hialina

Patógenos (PAC) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus (+ raro)

Etiologia

VIRAL x BACTERIANA

Manifestações Clínicas As síndromes respiratórias agudas apresentam sintomas muito parecidos. A história clínica deve ajudar a separar as infecções do trato respiratório superior das infecções do trato respiratório inferior. As pneumonias não se apresentam de maneira uniforme, nem quanto aos dados da história, sintomas e exame físico.

A taquipnéia com ou sem dispnéia  Mais importante Quanto menor for a criança, mais perceptível será a dificuldade ventilatória A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias A história de outros episódios de desconforto respiratório chama a atenção para doença com hiperreatividade brônquica.

Outros manifestações clínicas Irritabilidade Cefaléia Redução do apetite Vômitos Meningismo Dor pleurítica Posição antrálgica Dor abdominal Derrame pleural

Diagnóstico Taquidispnéia; A medida da freqüência respiratória (FR) mostra uma relação estreita com a gravidade da PAC e com a hipoxemia. FR: 60 irpm até 2 meses 50 irpm de 2 meses a 12 meses 40 irpm >12 meses

Diagnóstico laboratorial Leucograma global e diferencial: não recomendada para pacientes ambulatóriais(A) A presença de eosinofilia nos casos de pneumonia afebril pode sugerir infecção por Chlamydia trachomatis. Para pacientes internados o leucograma deve ser solicitado (C) Proteína C-reativa (C) Hemocultura: deve ser solicitada rotineiramente para os casos hospitalizados (C)

Classificação da gravidade em pneumonias

Lactentes com menos de dois meses Os lactentes <2 meses com pneumonia representam um grupo especial de pacientes, para os quais está indicada a internação, devido ao risco de agentes Gram negativos, estreptococos β hemolíticos e Staphylococcus aureus como causadores de pneumonia. Nesta faixa etária, portanto, qualquer pneumonia é considerada grave.

Tratamento Antibióticoterapia (A) Oxigenioterapia Administração de líquidos (A); (C)  amb. Nutrição (C) Tratamento fisioterápico (C) Tratamento da febre e da dor (C) Antibióticoterapia (A) Em quadros acompanhados por sibilos e insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de broncodilatadores e corticosteróides.

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia

Bibliografia Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007 Pneumonias comunitárias na infância: etiologia, diagnóstico e tratamento (CÁSSIO DA CUNHA IBIAPINA*; CRISTINA GONÇALVES ALVIM*; FREDERICO G. ROCHA**; GABRIELA A. COSTA**; PAULA C. A. SILVA) Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para Antibioticoterapia de Crianças e Adolescentes com Pneumonia Comunitária Nelson (Tratado de pediatria)

Ddo Daniel Negretto Ddo Gilmar Ddo João Paulo

Obrigado… OBRIGADO!