Sessão Científica - Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição Efeito da fortificação de alimentos com ferro sobre a anemia em crianças Gloria Valeria da Veiga Instituto de Nutrição Josué de castro Universidade Federal do Rio de Janeiro gvveiga@globo.com

Anemia por Deficiência de Ferro Carência nutricional mais prevalente em todo o Mundo Problema de saúde pública de proporções epidêmicas A anemia é a desordem nutricional mais comum em todo o mundo, e nas duas últimas décadas tem sido reconhecida como problema de Saúde Pública de proporções epidêmicas (World..., 2001 2006a). WHO, 2006 http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html; WHO, 2001

Anemia Ferropriva em Crianças < 5 anos no Mundo 21,1% 47,4% 37,7% 7,9% 4,3% 8% 3% 19,7% 24,9% 40% 15,5% 27,2% 81,7% 64,9% 26,3% 42% 21% 65,1% 70% 36,4% 68% Embora os estudos de prevalência encontrados nem sempre tenham sido realizados com populações de representatividade nacional, observa-se em países em desenvolvimento freqüência de anemia sempre superior àqueles mais desenvolvidos. Segundo a Organização Mundial de Saúde (World... 2001), em países em desenvolvimento a prevalência desta enfermidade em crianças até 5 anos é de quase o dobro da encontrada em países industrializados. 17,7% 6% 35,8% 66,4% [Dados compilados de diversas publicações]

Prevalência de Anemia Ferropriva no Brasil Principal problema carencial do país, aparentemente sem grandes diferenciações geográficas Batista-Filho e Rissin, 2003 Não há levantamento nacional, mas as estimativas são... ...50% das crianças em idade pré-escolar (4,8 milhões de crianças) Ministério da Saúde, 2005 A anemia representa, em termos de magnitude, o principal problema carencial do país, aparentemente sem grandes diferenciações geográficas, afetando, em proporções semelhantes, todas as macrorregiões (Cad. Saúde Pública 2003, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S181-S191,) No Brasil, embora ainda não haja um levantamento nacional sobre a prevalência da anemia, estudos pontuais indicam que, aproximadamente, metade das crianças brasileiras na fase pré-escolar é anêmica, correspondendo à cerca de 4,8 milhões de crianças (Brasil, 2005a).  Tendência temporal de aumento em crianças < 5 anos Ex. São Paulo: aumento de 116% em 20 anos Paraíba: aumento de 88% em 10 anos Recife: aumento de mais de 100% em 20 anos Batista-Filho e Rissin, 2003; Batista-Filho, 2004

Anemia Ferropriva em Crianças < 5 anos no Brasil 86,1% 50,3 % 73,2% 40,6% 63,2% 60,8 % 63% 57,6% 50% 54% 53% 47,8% 46,3% 22,2% 35,6% 46,9% 60% 36,4% 28,7% 60,9% 28,6% 58% 60% 41,5% 55,1% 85,7% 70% 38,4% 31,4% 33,8% 23% Nesta figura podem ser observadas as prevalências de anemia infantil de diversas localidades brasileiras, evidenciando-se a magnitude do problema no país. Fica claro que, independentemente da região geográfica, a prevalência de anemia é moderada a grave considerando o critério da OMS (World..., 2001). [Dados compilados de diversas publicações]

ANEMIA Conseqüências da anemia em crianças Reducão no trabalho físico e mental Alterações de pele e mucosas Falta de iniciativa e/ou atividade Prejuízo no desenvolvimento motor, psicológico e cognitivo Alterações gastrointestinais ANEMIA Diminuição na função imunológica Baixa performance escolar Perda do apetite Baixa taxa de crescimento Baixo peso para a idade

Medidas de prevenção e controle da anemia Compromisso social para redução da anemia por carência de ferro (Ministério da Saúde, 1999) - Promoção de alimentação saudável - Orientação para dieta diversificada de baixo custo - Distribuição de suplementos de ferro na rede pública (PNSF) - Fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico (Resolução RDC nº 344 de 13/12/2002. Obrigatoriedade à partir de junho de 2004)

Fortificação de alimentos Adição de nutrientes aos alimentos para manter ou melhorar a qualidade da dieta Vantagens: Alta cobertura em vários estratos populacionais Não demanda mudanças no comportamento alimentar Baixo risco de toxidade e isenta de efeitos colaterais Baixo custo e boa eftividade em curto médio e longo prazos Zancul, 2004; Torres e Souza Queiroz, 2000)

Tipos de fortificação (OMS) Em massa ou universal Em mercado aberto Fortificação direcionada Comunitária ou domiciliar

Tipos de compostos Teor de ferro Biodisponibilidade Características dos compostos de ferro mais utilizados na fortificação de alimentos no Brasil. Tipos de compostos Teor de ferro Biodisponibilidade relativa Sulfato Ferroso 33% 100% Fumarato Ferroso 33% 100% Fe Eletrolítico 98% 5-100% Fe Reduzido 97% 13 – 148% NaFeEDTA 14% 28 – 416% Fe Bisglicina Quelato 20% 90 – 400% Fonte: Hurrel, 1997, INCAP/PAHO, 2002

Fortificação de alimentos Prática de longa data em países desenvolvidos Efeitos positivos no controle de anemia em países em em desenvolvimento (Guatemala, Índia, África do Sul, Venezuela) Alimentos mais utilizados para fortificação: farinhas de cereais (trigo e milho), pães, biscoitos, fórmulas láteas.

Revisão de literatura (Assunção & Santos, 2007) 11 internacionais: 9 randomizados: qualidade 21 estudos metodológica: 11,3 pontos 10 nacionais: 1 randomizado, 9 tipo antes e depois: qualidade metodológica: 3,1 pontos Limitações dos estudos: amostras reduzidas análise de dados desconsiderando o efeito de conglomerado da seleção dos participantes ausência de informações sobre o poder do estudo, o número de perdas, os valores basais dos índices hematimétricos avaliados, falta de controle do efeito da intervenção para as variáveis de confusão. Grande variação no tipo e dose de ferro utilizados, tempo de intervenção, metodologia de intervenção, etc. Assunção MCF, Santos IS, Cad Saúde Públ, 23:269-281,. 2007

Resultados dos estudos revisados Os dois estudos que apresentaram os maiores escores metodológicos (Nestel et al., 2004 – Siri lanka e Stuijvenberg et al., 2006 África do Sul) apresentaram resultados opostos. Somente um estudo não mostrou impacto da fortificação de alimentos com ferro na ocorrência de anemia (possível viés de publicação ?) Apenas um estudo avaliou a efetividade da fortificação universal (na Venezuela em escolares de 7,11 e 15 anos, Larysse et al, 1996)

A experiência do Brasil com fortificação universal de alimentos com ferro Título: Efeito da fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico sobre anemia em pré-escolares de Pelotas (Assunção et al., 2007) Estudo de série temporal: 3 inquéritos transversais (base em maio e junho de 2004, 12 e 24 posteriores a implantação da legislação) Crianças de 0 a 5 anos Avaliadas as concentrações de hemoglobina Controle de variáveis de confusão Perdas entre 8 a 15% Assunção et al., Rev Saúde Públ, 41:539-48, 2007

A experiência do Brasil com fortificação universal de alimentos com ferro: Resultados: Não houve diferença significativa entre as médias de ingestão ferro entre os 3 grupos Não houve diferença significativa entre as médias de Hemoglobina: (11,3±2,8; 11,2±2,8; 11,3±2,5 g/dL (p=0,16) Prevalência de anemia: 30,2%; 41,5%; 37,1% (p=0,02) Resultado contrário a experiência na Venezuela (Larysse et al., 1996) e no Chile (Olivares et al., 2003) e semelhante à experiência em Sri Lanka (Nestel et al., 2004) Assunção et al., Rev Saúde Públ, 41:539-48, 2007

Mestranda: Ursula Pinto de Macedo Viana Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Instituto de Nutrição Josué de Castro Impacto do consumo de arroz fortificado com ferro na anemia em crianças de 12 a 60 meses matriculadas em creches públicas do município do Rio de Janeiro. Mestranda: Ursula Pinto de Macedo Viana Orientadora: Profª Gloria Valeria da Veiga Colaboradoras: Profª Marta M. A. Souza Santos Profª Mirian Ribeiro Baião

INTRODUÇÃO A freqüência à creche pode melhorar o estado nutricional e a saúde geral de crianças Silva e Sturion, 1998; Silva, 2004 Garante a oferta diária de no mínimo 3 refeições Facilita a participação dos pais em atividades remuneradas  aumento da renda familiar A criança passa o dia em ambiente favorável quanto às condições higiênico-sanitárias, organização, espaço físico, etc. Proporciona a prática atividades físicas e educativas

INTRODUÇÃO Apesar dos pré-escolares realizarem a maior parte de suas refeições nas creches, ainda continuam sujeitos à deficiência de ferro Trabalhos realizados em diferentes cidades brasileiras mostraram que a prevalência de anemia em crianças que freqüentam creches públicas de horário integral variou de 28,6% (Vitória) a 81,0% (Recife). Brunken et al, 2002; Silva et al., 2001; Perez et al, 1998

Frequência de Anemia no Rio de Janeiro INTRODUÇÃO Frequência de Anemia no Rio de Janeiro Alberico et al (2003): 57,6% em crianças < 1 ano em postos de saúde Lacerda e Cunha (2001): 50% em crianças de 12 a 18 meses em ambulatório público Engstrom (2006): 50,7% a 60,5% em crianças < 1 ano em postos de saúde Anemia em Creches do Rio de Janeiro Valle (1999): 36,8% em crianças < 5 anos (Niterói) Cople (2001): 15,4% em pré-escolares Matta et al (2005): 47,3% em crianças de 4 a 60 meses em creches públicas

Fortificação comunitária ou domiciliar: INTRODUÇÃO Fortificação comunitária ou domiciliar: Estratégia para minimizar a anemia em crianças Otimizar as refeições realizadas nas creches, tornando-as um veículo para o suplemento alimentar de ferro O fortificante é acrescentado a algum alimento fornecido freqüentemente, de fácil acesso, de baixo custo, e de consumo habitual pelas população alvo. Queiroz, 2001; WHO, 2001

INTRODUÇÃO ▪ A fortificação de alimentos da merenda já tem sido realizada com sucesso em municípios de São Paulo  leite de vaca, leite de soja, pão, suco de laranja. Queiroz, 2001 ▪ É um método de intervenção... ... simples ... bastante econômico ... que não exige cooperação do beneficiário ... de fácil aplicação Szarfarc et al., 2005; Torres, 1995

INTRODUÇÃO Estudos com Alimentos Fortificados em Pré-escolares Alimento veículo de ferro adicional N Local Prevalência de anemia (%) Fonte Antes da intervenção Após a intervenção Arroz branco* 127 Poá e Mogi das Cruzes - SP 41 25 Marchi et al, 2004 Macarronada* 98 São Bernardo do Campo - SP 54 33 Szarfarc et al, 2005 Tempero de cereais, arroz e macarrão* 57 São Paulo 37 17 Arraval, 2001 Pão tipo hot dog* 275 São Paulo- SP 21 12,6 Vellozo et al, 2003 Leite Fluido integral* 586 30 10 Cintra et al, 2001 Leite em pó** 111 34 23,5 Fisberg et al, 1999 Leite em pó* 335 73 Torres et al, 1995 Suco de laranja** 50 Pontal - SP 60 20 Almeida et al, 2003 Farinha de mandioca* 80 Manaus - AM 7 Tuma et al., 2003 Água potável** Monte Alto - SP 456 31 Almeida et al, 2005 48 3 Dutra-de-Oliveira, 1994 Petit Suisse* 81 6 Fisberg al.,1995 Pão doce* 89 62 22 Giorgini et al, 2001 Biscoitos e pão francês preparados com farinha fortificada* 1.500 Barueri - SP 13 Fisberg & Vellozo, 1996 Açúcar (em suco de laranja)* 93 18 De Paula e Fisberg, 2001 O aparente sucesso que vem sendo obtido na fortificação de alimentos sugere que essa seja uma prática potencialmente interessante no controle da anemia em crianças menores de 5 anos. Nota-se, entretanto, que a dose oferecida e o tempo de intervenção têm grande variação entre os estudos, prejudicando a comparação. Além disso, a metodologia de muitas investigações é inadequada ou insuficiente para demonstrar a eficácia da proposta, dificultando a obtenção de resultados conclusivos. Dentre as limitações encontradas, estão a não utilização de um grupo controle para comparação e de cegamento dos grupos, relato de redução na anemia sem significância estatística ou mesmo ausência de dados de significância estatística, falta de relato de ajuste na análise estatística para fatores de confusão tais como a utilização paralela de outros suplementos de ferro, dose consumida do fortificante, dentre outros. Ao avaliar a qualidade metodológica de estudos sobre anemia e alimentos fortificados em pré-escolares, Assunção e Santos (2007) observaram que mesmo os trabalhos mais bem estruturados apresentam diversas limitações metodológicas importantes que comprometem sua validade e reprodutibilidade. Os principais problemas encontrados foram a amostra reduzida, a análise de dados desconsiderando o efeito de conglomerado da seleção dos participantes, e a ausência de informações basais sobre o poder do estudo, o número de perdas, os índices hematimétricos avaliados, as variáveis de confundimento e seu controle. Nota-se, entretanto, que a dose oferecida e o tempo de intervenção têm grande variação entre os estudos, prejudicando a comparação. Além disso, a metodologia de muitas investigações é inadequada ou insuficiente para demonstrar a eficácia da proposta, dificultando a obtenção de resultados conclusivos. Dentre as limitações encontradas, estão a não utilização de um grupo controle para comparação e de cegamento dos grupos, relato de redução na anemia sem significância estatística ou mesmo ausência de dados de significância estatística, falta de relato de ajuste na análise estatística para fatores de confusão tais como a utilização paralela de outros suplementos de ferro, dose consumida do fortificante, dentre outros. * Ferro Bisglicina Quelato ** Sulfato Ferroso

INTRODUÇÃO Periodicidade da fortificação: Semanal X Diária Alimento veículo de ferro adicional Frequência Dose de Ferro* Duração Aumento na Hemoglobina (g/dl) Prevalência de anemia (%) Fonte Antes da intervenção Após a intervenção Arroz branco Diária 2,1mg/100g alimento 3 meses 0,5 a 1,0 41 25 Marchi et al, 2004 Macarronada Semanal 4,2mg/100g alimento (consumo real: 2,9mg/dia) 3,5 meses 0,8 54 33 Szarfarc et al, 2005 Leite Fluido integral 3mg/L 12 meses 1,0 a 2,7 62 26 Torres et al, 1996 Leite em pó 9mg 6 meses 1,3 73 21 Torres et al, 1995 Farinha de mandioca 0,2gFe/kg farinha Grupo1: 5g farinha(1mgFe/dia) Grupo2: 10g farinha (2mgFe/dia) Grupo3: 15g farinha (3mgFe/dia) 2 meses 23 8 Tuma et al., 2003 Pão doce 3mg 34 dias 0,33 22 Giorgini et al, 2001 Açúcar (em suco de laranja) 10mg/kg ou 100mg/kg 0,4 a 1,4 18 De Paula et Fisberg, 2001 * Ferro Bisglicina Quelato

OBJETIVOS Objetivo Avaliar o impacto da fortificação do arroz com ferro, em dose profilática, sobre a freqüência de anemia e sobre os valores de hemoglobina, em crianças de 12 a 60 meses de idade matriculadas em creches públicas do Município do Rio de Janeiro.

População e Amostra MATERIAL E MÉTODOS  Tipo de Estudo: Ensaio clínico randomizado duplo-cego  População: Crianças entre 12 e 60 meses de idade, matriculadas em 4 creches municipais do Rio de Janeiro.  Grupo Intervenção / Controle: alocação através de sorteio (creches pareadas pelo número de crianças na faixa etária do estudo)

Grupo Controle Grupo Intervenção     MATERIAL E MÉTODOS  Tamanho da amostra: Grupo Controle Grupo Intervenção (Placebo) (Composto de ferro)     150 crianças 150 crianças 300 crianças* Previsão de até 20% de perdas => Amostra inicial com 360 crianças divididas em 2 grupos de 180 crianças * Amostra suficiente para detectar diferença mínima na média de Hb de 0,25g/dl e 13% na freqüência de anemia com significância de 0,05 e poder do estudo de 0,90

RESULTADOS Descrição da captação das crianças estudadas e das perdas (32% de perdas)

Descrição da Intervenção MATERIAL E MÉTODOS Descrição da Intervenção  Período de seguimento: 16 semanas Alimento-veículo: arroz  Dose de ferro oferecida: 4,2mg Fe / 100g de alimento (Portaria n° 344 de 13/12/2002) Periodicidade: uma vez por semana: oferta de 3,78mg de ferro por criança, considerando a oferta média de 90g de arroz, segundo recomendação do Instituto de Nutrição Annes Dias para esta faixa etária.

 Desvatagem: é um produto patenteado e por isto mais caro MATERIAL E MÉTODOS  Composto de ferro: Ferro Bisglicina Quelato (Ferrochel®) Tem 20% de ferro e possui alta biodisponibilidade (4 a 7 vezes maior que a do Sulfato Ferroso) É resistente à oxidação e mantém a qualidade sensorial das preparações que o veiculam A absorção sofre pouca influência da composição da refeição (vitamina C, cálcio, fitatos, etc.), com aproveitamento regulado principalmente pela situação orgânica do indivíduo.  Desvatagem: é um produto patenteado e por isto mais caro

MATERIAL E MÉTODOS Preparo e Codificação das Soluções : Farmácia Universitária da UFRJ (Codificadas como soluções A e B) Solução com ferro: Concentração de 8,4mg Fe/mL Placebo: características semelhantes às da solução com ferro (cor, aroma, sabor, viscosidade)

Características sensoriais do arroz – Grupo Controle MATERIAL E MÉTODOS Características sensoriais do arroz – Grupo Controle  Não houve alteração sensorial no arroz após adição da solução Arroz puro Arroz com Solução Placebo

Características sensoriais do arroz – Grupo Intervenção MATERIAL E MÉTODOS Características sensoriais do arroz – Grupo Intervenção  Não houve alteração sensorial no arroz após adição da solução Arroz puro Arroz com Solução de FBQ

MATERIAL E MÉTODOS As crianças de ambos os grupos não perceberam a adição do produto no arroz (cor, aroma, sabor) No dia da fortificação o arroz teve boa aceitação em ambos os grupos, e consumo foi semelhante aos outros dias da semana

Dados coletados antes da Intervenção MATERIAL E MÉTODOS Dados coletados antes da Intervenção  Dados de saúde da criança - nascimento (peso ao nascer, tempo de gestação, tipo de parto) exposição ao aleitamento materno e consumo de outros leites fumo passivo  Dados socioeconômicos e demográficos da família - idade e escolaridade dos pais - renda familiar per capita - número de moradores na família - condições de moradia - inscrição da família em programas assistenciais

Dados coletados antes e depois da Intervenção MATERIAL E MÉTODOS Dados coletados antes e depois da Intervenção  Dosagem de Hemoglobina (HemoCue®) Diagnóstico de Anemia: crianças com Hb <11g/dL (WHO, 2001). Anemia Grave: Hb <9,5g/dL  Dados antropométricos: Peso, Estatura / Comprimento Avaliação Nutricional: Índices P/I, E/I, P/E adotando pontos de corte -2z-escore para déficit pondero-estatural e + 2z-escore de P/E para sobrepeso (WHO, 2006)

Dados coletados antes e depois da Intervenção MATERIAL E MÉTODOS Dados coletados antes e depois da Intervenção  Uso de suplementos de ferro  Enfermidades nos últimos 3 meses  Alimentação da criança fora da creche: Recordatório de 24h – domingo e dia de semana (o que a criança ingeriu antes de chegar à creche e depois do horário da creche no dia anterior)

Dados coletados durante da Intervenção MATERIAL E MÉTODOS Dados coletados durante da Intervenção  Dose de solução oferecida em cada dia de intervenção Alimentação da criança na creche Pesagem direta dos alimentos oferecidos (prato-padrão) Pesagem do resto ingestão (sub-amostra de 30% das crianças em cada grupo)

Plano de análise de dados MATERIAL E MÉTODOS Plano de análise de dados Homogeneidade dos grupos no período pré-intervenção: teste t de Student e teste Qui-quadrado Associação entre a anemia e as diversas variáveis: Razão de prevalência com o Intervalo de Confiança de 95% Efeito da intervenção: teste t de Student (variação média da hemoglobina inter grupos), t de Student pareado (variação média de hemoglobina intra grupo) Modelos explicativos para a variação da hemoglobina: regressão linear Para as análises excluiu-se os indivíduos que participaram menos do que 50% da intervenção (GI:14 crianças GC: 15 crianças)

Aspectos Éticos MATERIAL E MÉTODOS Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPPMG (02/08/2005), pela Secretaria Municipal de Educação do Rio de Janeiro (11/01/2006) e pelas 4ª, 5ª e 7ª Coordenadorias Regionais de Educação Compromisso de encaminhamento das crianças anêmicas para a unidade básica de saúde mais próxima da creche, para inclusão no programa de suplementação oral com sulfato ferroso

Comparação dos grupos antes da intervenção RESULTADOS Comparação dos grupos antes da intervenção Os grupos Intervenção e Controle foram semelhantes quanto: - Freqüência por sexo (Sexo masculino: GI 52,85% GC: 53,7% - Freqüência por faixa etária (predominância de crianças >24meses) - Média de hemoglobina (GI=11,25g/dL; GC=11,06g/dL) - Freqüência de anemia (GI=39,1%; GC=44,7%) - Freqüência de anemia grave (GI=10,2%; GC 6,3%) - Estado nutricional (exceto para média de z escore para P/I, (GI>GC)

Comparação dos grupos antes da intervenção RESULTADOS Comparação dos grupos antes da intervenção  Condições socioeconômicas mais desfavoráveis no GC do que no GI - Maior frequência de renda familiar percapita <0,25SM (44,3% vs. 23,4%) - Menor acesso à agua filtrada (70,6% vs. 86,5%) - Menor acesso ao tratamento de esgoto (75,8% vs. 92,2%) - Maior frequência de enfermidades no último trimestre (91,2% vs. 79,9%)  Utilização de sais de ferro mais freqüente no GC do que no GI (80,7% vs. 67,6%)

Impacto da intervenção RESULTADOS Impacto da intervenção  Boa exposição à intervenção: - Média de presença no dia da fortificação: 75% em ambos os grupos - 2/3 das crianças tiveram frequência ≥ 75%  Oferta média de ferro durante a intervenção: 43,2mg (DP 13,1) [cerca 71% do total esperado (60,48mg) considerando a oferta de 90g de arroz]  A oferta de ferro foi ajustada ao consumo individual: a quantidade de ferro oferecida dependeu do porcionamento de arroz oferecido nas creches (grande variação no GI) 

RESULTADOS Tabela 1. Médias, desvios-padrão (DP) e diferenças entre os períodos pré e pós-intervenção das variáveis antropométricas e hemoglobina nos grupos Intervenção e Controle. Grupo Intervenção Grupo Controle Diferença no Grupo Intervenção Controle Pré Pós N n (%) pª p Anemia (<11g/dl) 166 64 (38,6) 38 (23,9) 0,002 159 71 (44,7) 52 (32,7) 0,03 15,7 12,0 0,33 Anemia grave (<9g/dl) 16 (9,6) 6 (3,6) 0,02 9 (5,7) 8 (5,0) 0,80 6,0 0,7 0,007 Média (DP) p* p** Hemoglobina (g/dl) 11,27 (1,25) 11,76 (1,15) 0,000 174 11,09 (1,13) 11,54 (1,17) 0,00 0,488 0,454 0,79 Z-Escore Peso para Idade 164 0,160 (0,96) 0,1849 (0,93) 0,46 158 -0,108 0,0001 (0,98) 0,024 0,108 0,07 Peso para Estatura 160 0,593 (0,95) 0,5612 (0,89) 0,50 155 0,367 (0,91) 0,4532 0,055 -0,032 0,085 Estatura para Idade 162 -0,540 (1,05) -0,429 (1,03) -0,655 (0,99) -0,5442 0,001 0,111 0,99 * Teste t de student pareado ** Teste t de student ª Teste Qui-quadrado

RESULTADOS  O incremento médio da hemoglobina foi significativamente maior entre as crianças anêmicas quando comparadas com as não-anêmicas, sem diferença entre os grupos. GI: 1,19g/dL vs. 0,047g/dL, p=0,000 GC: 0,96g/dL vs. 0,044g/dL, p=0,000  Dentre as crianças anêmicas, aquelas com anemia grave tiveram incremento médio ainda maior, sem diferença entre os grupos. GI: 1,44g/dL GC: 1,99g/dL

RESULTADOS Tabela 2. Médias e Desvios Padrão (DP) das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação a variáveis biológicas e quanto à utilização de outros compostos de ferro, encontradas nos grupos Intervenção e Controle. Grupo Intervenção Grupo Controle n Média DP p Sexo 166 159 Masculino 86 0,499 1,32 0,91 87 0,470 1,10 0,84 Feminino 80 0,476 1,09 72 0,433 1,24 Faixa Etária‡ < 24 meses 34 0,335 1,26 0,41 41 0,432 0,90 ≥ 24 meses 132 0,527 1,21 118 0,460 1,19 Estado Nutricional‡ Peso para Idade 164 158 < -2EZ 2 1,200 0,14 4 0,000 1,04 0,44 ≥ -2EZ 162 0,481 1,23 154 0,456 1,17 Peso para Estatura 161 156 ≤ +2EZ 152 0,435 0,051 0,453 1,16 0,40 > +2EZ 9 0,99 0,950 1,12 Estatura para Idade 163 15 0,474 0,67 0,16 0,640 0,92 0,54 148 0,452 141 0,447 1,18

RESULTADOS Tabela 3. Médias das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação a variáveis demográficas e socioeconômicas e consumo de Ferro Bisglicina Quelato (FBQ), nos grupos Intervenção e Controle Grupo Intervenção Grupo Controle n Média DP p Escolaridade da mãe 145 151 ≤ 8 anos de estudo 80 0,281 1,16 0,024 69 0,499 1,34 0,70 > 8 anos de estudo 65 0,731 1,22 82 0,422 1,04 Escolaridade do pai 88 40 0,340 1,10 0,03 31 0,726 1,37 0,28 0,900 1,21 57 0,437 1,08 Renda familiar percapita 157 146 < 0,25 salários mínimos 36 0,638 1,35 0,61 60 0,357 1,12 0,46 0,25 a 0,50 salários mínimos 56 0,485 1,41 51 0,433 1,07 > 0,50 salários mínimos 0,367 1,02 35 0,669 1,43 Auxílio por programas assistenciais 169 158 Sim 37 0,224 1,28 0,13 48 0,167 1,18 0,037 Não 119 0,573 110 0,586 1,14

RESULTADOS Tabela 4. Médias das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação a variáveis demográficas e socioeconômicas nos grupos Intervenção e Controle Grupo Intervenção Grupo Controle n Média DP p Número moradores na residência 156 158 2 a 4 pessoas 81 0,502 1,16 0,90 71 0,599 1,21 0,17 5 a 14 pessoas 75 0,477 87 0,345 1,13 Irmãos menores de 5 anos 166 Sim 53 0,685 0,16 0,585 1,18 0,34 Não 103 0,390 1,25 105 0,395 1,14 Água filtrada em casa 136 0,408 0,03 115 0,553 1,19 0,10 20 1,050 1,43 43 0,207 1,08 Coleta de lixo 157 Coleta domiciliar 108 0,372 1,23 0,07 102 0,544 0,22 Caçamba, terreno baldio ou outro procedimento 48 0,756 1,20 56 0,304 Escoamento de esgoto 121 Rede coletora pública 139 0,486 1,24 0,72 116 0,571 0,02 Outra forma 13 0,615 41 0,038 1,07

RESULTADOS * Correspondente ao consumo de cerca de 80g de arroz /dia Tabela 5. Médias das diferenças dos valores de hemoglobina entre período pré e pós-intervenção em relação à freqüência à creche e consumo de Ferro Bisglicina Quelato (FBQ), nos grupos Intervenção e Controle Grupo Intervenção Grupo Controle n Média DP p Tempo que freqüenta a creche ‡ 163 149 < 6 meses 48 0,754 1,22 0,07 30 0,240 1,03 0,29 ≥ 6 meses 115 0,370 119 0,497 1,21 Freqüência à creche nos dias da fortificação 166 159 < 75% 43 0,574 1,45 0,59 46 0,426 0,85 ≥ 75% 123 0,458 1,13 113 0,465 1,15 Quantidade total de FBQ oferecida na intervenção 180 < P85 (53,76mg) 138 0,396 0,029 0,453 1,16 ≥ P85(53,76mg) * 28 0,943 1,08 - * Correspondente ao consumo de cerca de 80g de arroz /dia

Fortificação de alimentos com ferro para controle e prevenção da anemia em crianças: Perspectivas Experiências positivas em países Europeus, Estados Unidos e alguns países da América Latina nem sempre confirmadas em outros países. Motivos: baixo consumo de alimentos fortificados? baixa biodisponibilidade do ferro adicionado? Ingestão inadequada de alimentos inibidores de absorção de ferro “Eficácia e efetividade embora desejáveis, ainda carecem de serem demonstradas” (Assunção e Santos, 2007)

OBRIGADA!