CASO CLÍNICO Vinnicius Gustavo Campos Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Pediatria – Internato – HRAS Outubro, 2006. www.paulomargotto.com.br

Artrite reumatóide juvenil

Admissão (20/06/06) – Gastroenterologia pediátrica do HBDF Identificação: RBSB, sexo masculino, 1a +1m de idade, natural de Brasília, procedente da Cidade Ocidental-DF. - informante (mãe) Queixa Principal: Febre há cerca de 2 meses e meio.

H.D.A: Mãe relata que há cerca de 2 meses e meio a criança vem apresentando picos febris diários (38 a 40º C), fazendo uso de antitérmico. Procurou atendimento inicialmente no HRAS (1 vez) e, posteriormente, no HRAN (2 vezes) durante esses período, porém não houve definição diagnóstica. Criança vem encaminhada do HRAN, onde evoluiu com hepatomegalia e adenomegalia cervical. Fez uso de 7 dias de cefazolina, porém com persistência da febre. Nega diarréia, vômitos ou dor/edema em membros e articulações. Nega ainda icterícia ou acolia. Atualmente está sem nenhuma medicação, persistindo febre diária (38 a 39ºC), anorexia e irritabilidade. Sono preservado e eliminações fisiológicas presentes.

Antecedentes pessoais: - Mãe G2P2A0. Realizou 5 consultas de pré-natal. Criança nasceu de parto cesárea (DCP), chorou ao nascer e não necessitou de reanimação; IG: 48s P: 3560g E: 52cm PC: 35,5cm A: 10 no 5’. - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado: sentou c/ 6m e andou c/ 9 m. Já vocaliza; - Leite materno exclusivo até 6 m; - Nega: alergias, cirurgias, hemotransfusões; - 3 internações prévias nos últimos 2 meses e meio (informa suspeita de 2 quadros de pneumonia). S/ outras patologias prévias; - Calendário vacinal em dia.

Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: - Casa de alvenaria, c/ fossa asséptica, c/ água tratada e s/ animais (4 pessoas) - alimentação: leite materno + frutas + 2 refeições de sal. Antecedentes Familiares: - mãe, 30a, saudável; - pai, 31a, saudável; - irmão, 7a, c/ ECNP (asfixia perinatal); - não soube informar quanto a doenças familiares comuns; - pais não consangüíneos.

Exame Físico: - P: 7515g - BEG, irritado, hipocorado (++/4+), anictérico, acianótico, eupneico, hidratado, emagrecido. Com microadenopatia cervical, occipital, axilar e ingüinal; - ACV: RCR, 2T, BNF e sem sopros (Fc: 88 bpm); - AR: MVF sem ruídos adventícios (Fr: 21 irpm); - Abd: plano, normotenso, RHA +, s/ VMG ou massas palpáveis; - Extrem.: s/ edema e bem perfundidas - Genitália: masculina, testículos tópicos, c/ fimose; - Pele: livedo reticular em tronco e raízes de membros.

Exames Complementares Hemograma: 03/05/06 21/06/06 HM 3,68 x 106 3,69 x 106 Hb(g/dl) 8,3 8,4 Ht % 26 27 VCM 70,5 CHCM 32 HCM 22,6 Plaquetas 517000 615000 Leucócitos 43500 25400 Seg. % 72 57 Bast %. 02 10 Linf. % 23 20 Eos. % 06 Mon. % 01 04 Sem Blastos

Exames Complementares Bioquímica: Maio 2006 21/06/06 Na 138 137 K 5,5 4,5 Cl 102 104 Ca 9,4 TGO 30 31 TGP 10 19 BT 0,3 0,34 BD 0,1 0,07 BI 0,2 0,27 PT 6,6 Albumina 3,5 Globulina 3,13 FA 655 642 GGT 55 148 Ureia 17 Creatinina 0,4 Colesterol 150 Triglicerídeos 153 CKMB 13 CK

Exames Complementares Provas inespecíficas de atividade inflamatória/infecciosa Maio 2006 21/06/06 VHS 60 PCR 4,2 13,6 Alfa 1 glicop. 420 LDH 878

Exames Complementares Outros exames laboratoriais: Maio 2006 21/06/06 ASLO 12,9 Fator reumatóide 9,5 TAP 43,4% 100% INR 1,98 0,87 IgA 27 IgG 846 IgM 69,9 CMV IgM Neg. com IgG + Eletroforese de Hb A2 e A Teste da mancha Neg. EAS (22/06/06): normal Hemocultura negativa (data ?)

Exames Complementares Exames de imagem: - Ecocardiograma (09/06/06): normal (23/06/06): normal - Rx de tórax (21/06/06): normal

Resumo clínico Anemia Febre prolongada

Anemia Palidez cutâneo-mucosa (hipocorado ++/4) Clínica 03/05/06 21/06/06 HM 3,68 x 106 3,69 x 106 Hb(g/dl) 8,3 8,4 Ht % 26 27 Exames complementares

Anemia Classificação: 1- Critérios fisiopatológicos: 1.a) Diminuição da produção de eritrócitos ( anemias carenciais, anemias de doença crônica, aplasia medular, infiltração da med. óssea, toxicidade ) 1.b) Aumento da destruição de eritrócitos ( defeitos do eritrócito, agressão ao eritrócito) 1.c) Perdas hemorrágicas

Hipocrômica/microcítica 2- Critérios hematológicos (VCM): 2.a) Microcítica – Ex.: defic. de Fe, anemia de doença crônica, talassemias 2.b) Macrocítica _ Ex.: Anemia megaloblástica 2.c) Normocítica _ anemias hemolíticas, aplásticas e infecciosas Tipo de anemia CHCM VCM Normocítica >30 75-90 Macrocítica >94 Microcítica <75 Hipocrômica/microcítica <27 <70

Anemia Microcítica e normocrômica , ( produção eritrocitária) Hipóteses diagnósticas: anemia ferropriva : desnutrição a/e (apesar de não apresentar anemia hipocrômica) Anemia de doença crônica ( paciente c/ histórico de doença clínica há 2 meses e meio)

(Febre de origem indeterminada) Febre prolongada Tax > 38,3º C 3 semanas de evolução Sem diagnóstico após uma semana de investigação FOI (Febre de origem indeterminada)

Causas de FOI Infecciosas( + comum): - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite; - virais: CMV, EBV, hepatite; Distúrbios inflamatórios não-infecciosos: - Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES; - Doença de Cronh; Doenças neoplásicas: - Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma; Febres medicamentosas Causas factícias: Ex.: troca do termômetro

Evolução ( 2 meses e meio de investigação) 3 internações prévias (HRAS e HRAN) - Suspeitas diagnósticas de processos infecciosos (pneumonia, ITU); - Antibioticoterapia de amplo espectro + Ex. bacteriológicos negativos (líquor, hemocultura e EAS) + IgM CMV neg., porém c/ persistência da febre Etiologia infecciosa Encaminhado p/ Gastropediatria do HBDF p/ investigar hepatomegalia e adenomegalia cervical: 6 dias de internação, c/ persistência da febre. Parecer p/ Reumatopediatria

Parecer da Reumatopediatria Aspectos negados: alteração em mucosa oral; edema/artrite e/ou descamação de extremidades; hiperemia conjuntival. Aspectos afirmados: rash papular puntiforme, fugaz, de aparecimento na febre em tronco, não pruriginoso. Pensando em possível causa inflamatória não-infecciosa da FOI ... Teste terapêutico c/ Naproxeno e Imunoglobulina EV Cessou a febre

Causas de FOI Infecciosas: - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite; - virais: CMV, EBV, hepatite; Distúrbios inflamatórios não-infecciosos: - Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES; - Doença de Cronh; Doenças neoplásicas: - Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma; Febres medicamentosas Causas factícias: Ex.: troca do termômetro

Diag. Etiológico ?

1 mês após à investigação diagnóstica pela reumatopediatria ... ARTRITE Simétrica Não-migratória Poliarticular

Pesquisar: quadro reumatológico Artrite reumatóide juvenil (ARJ) Hipótese etiológica: Pesquisar: quadro reumatológico Artrite reumatóide juvenil (ARJ)

Por que ARJ? ARJ é a principal doença de causa não-infecciosa de febre prolongada sem causa específica. Jayme Murahovschi ARJ é a doença do tecido conectivo mais comum da infância. Marcondes

Por que ARJ? Aspectos epidemiologicos: - Picos de incidência: 1 – 5 anos 10 – 14 anos Aspectos etiológicos: Processos infecciosos Traumatismo Estresse emocional ARJ Genética Ambiente

Por que ARJ? Aspectos fisiopatológicos:

Por que ARJ? Como confirmar a suspeita diagnóstica? - Aspectos clínicos:

Por que ARJ? Como confirmar a suspeita diagnóstica? - Exames complementares: Hemograma VHS, alfa-1 glicoproteína ácida, PCR, eletroforese de proteínas Fator reumatóde(FR), FAN Punção articular Biópsia sinovial RX das articulações US TC e RNM

Por que ARJ? Classificação pelo tipo de início: Sistêmico (10-20%): - Faixa etária predominante: 1-5 anos - Quadro sistêmico importante: Febre - leucocitose acentuada, anemia grave, VHS, FR e FAN negativos

Por que ARJ? Poliarticular (30%) (5 ou + articulações envolvidas): 1) Com FR- : - crianças < 6 anos, predomínio no sexo feminino - curso clínico mais benigno - fenômenos articulares predominam sobre manifestações sistêmicas 2) Com FR+ : - crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino - quadro articular mais grave

Por que ARJ? Pauciarticular (60%) (1 a 4 articulações envolvidas): 1) - Crianças < 5 anos, predomínio no sexo feminino - Risco p/ iridociclite crônica - FAN + em 60-80% casos 2) - Crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino - Probabilidade de evolução p/ espondilite anquilosante - FAN e FR -

Por que ARJ? Classificação pelo tipo de início: Poliarticular Oligoarticular Sistêmica Freqüência 30% 60% 10% Nº articulações 5 ou + 4 ou - Variável Masc./ Fem. 3:1 5:1 1:1 Comprometimento Sistêmico moderado raro Grande Uveíte 5% 20% Raro FR 15% FAN 40% 60-80%

ARJ Objetivos: Qual o manejo terapêutico? Aliviar a dor reduzir deformidades e aumentar amplitude dos movimentos das articulações Restauração e manutenção da força muscular Retorno ao estilo de vida normal

ARJ Qual o manejo terapêutico? 1) Repouso: fase de grande atividade da doença 2) Atividades: evitar esportes que traumatizam as articulações 3) Terapia farmacológica: -AINES ( naproxeno, indometacina, ibuprofeno ) -Corticosteróides -Drogas de 2ª linha: Metrotexato, hidroxicloroquina, sulfassalazina -Imunossupressores: Ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina -Novas terapias: Infliximab, etanercept C O P L E X I D A 4) Cirurgia: Ex.: artroplastias

ARJ Manejo terapêutico: PRECOCE Complicações prevenir Complicações Articulares : deformidades Ósseas: osteoporose Oculares: cegueira SAM( sindrome de ativação macrofágica )

ARJ Qual o prognóstico? - Quanto idade de início, pior o resultado final; - O tipo pauciarticular possui melhor prognóstico; - Mortalidade: 0,29 – 1,1% (60% no tipo sistêmico).

Diag. diferencial

ARJ - Diagnóstico diferencial Febre reumática Lupus eritematoso sistêmico (LES) Dermatopolimiosite juvenil Esclerodermia Sindromes espondiloartropáticas - Espondilite anquilosante - Síndrome de Reiter - Artrite psoriática - Artrite reativa - Artrite de doenças inflamatórias intestinais Artrite piogênica Vasculites - Doença de Kawasaky - Púrpura de Henoch-Schönlein Leucoses Colagenoses

ARJ - Diagnóstico diferencial Febre Reumática: Critéros de Jones: 1 crit. maior e 2 menores ou 2 crit. maiores evidência de infecção estreptocócica anterior +

ARJ - Diagnóstico diferencial Febre reumática X ARJ Dados clínicos FR ARJ Idade: antes dos 4 anos Muito rara Freqüente Febre Moderada, contínua, não deixa seqüelas Oscilantes, em surtos Artrite Assimétrica, migratória, duração curta Assimétrica ou simétrica, persistente e aditiva Cardite Rara ASLO 80-90% 10-15% Leucocitose Moderada (até 12000) Acentuada Anemia +

ARJ - Diagnóstico diferencial Lupus eritematoso sistêmico (LES): Critérios de classificação do Colégio americano de Reumatologia: Diagnóstico: presença de 4 ou mais critérios Paciente não preenche os critérios

ARJ - Diagnóstico diferencial Lupus eritematoso sistêmico X ARJ Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Comprometimento sistêmico - Febre - VHS - Rara na infância - Artrite transitória não-deformante - Leucopenia e/ou plaquetopenia - AAN + - Hematúria/proteinúria

ARJ - Diagnóstico diferencial Dermatopolimiosite juvenil: Paciente não preenche os critérios Patologia rara na infância Artrite semelhante à ARJ só em 10% dos casos Fatores desfavoráveis

ARJ - Diagnóstico diferencial Esclerodermia: - doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo que compromete a pele e diversos órgãos Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Artrite - Anemia - Rara na infância - Quadro cutâneo: edema- esclerose-atrofia - Artralgia/artrite migratória - Extenso envolvimento do trato gastrintestinal

ARJ - Diagnóstico diferencial Síndromes espondiloartropáticas: Processos que acometem as articulações sacroilíacas e coluna vertebral (a) Espondilite anquilosante: Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Quadro inicial simula ARJ pauciarticular (MMII) - Predominante no sexo masculino - Entesopatia, sacroileíte - Associação c/ HLA B27

ARJ - Diagnóstico diferencial (b) Síndrome de Reiter Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Artrite - Tríade clássica: artrite, conjuntivite e uretrite - Infreqüente em crianças (c) Artrite psoriática: fator desfavorável: ausência de lesões cutâneas características da psoríase

ARJ - Diagnóstico diferencial (c) Artrite reativa: - Artrite transitória não-infecciosa ocorrendo, geralmente após infecção por agentes infecciosos gastrintestinais. (d) Artrite de doenças inflamatórias intestinais: Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Artrite - Febre - Retardo do desenvolvimento pôndero-estatural - Sintomas gastrintestinais

ARJ - Diagnóstico diferencial Artrite piogênica: - Artrite importante; - Geralmente a artrite é mono ou oligoarticular; - Patógenos habituais: S. aureus e H. influenzae O paciente do caso não tem evidência de processo infeccioso

ARJ - Diagnóstico diferencial Doença de Kawasaky: Síndrome mucocutânea linfonodal Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Febre prolongada - Faixa etária predominante < 5a - Mais comum no sexo masculino (=ARJ) - Linfadenopatia - Anemia ; leucocitose importante - PCR, VHS - Artrite autolimitada - Exantema polimorfo (podendo ser pruriginoso) seguido de descamação - Eritema plantar e palmar - CPK - Hiperemia conjuntival e eritema da cavidade oral - Manifestações cardiovasculares

ARJ - Diagnóstico diferencial Púrpura de Henoch-Schönlein: Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Artrite - Faixa etária predominante: <10 anos - Mais comum no sexo masculino (=ARJ) - Artrite autolimitada - Púrpuras c/ distribuição simétrica, preferencialmente da cintura escapular p/ baixo

ARJ - Diagnóstico diferencial Leucemia linfocítica aguda ( 75% das leucemias infantis): Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis - Febre prolongada - Mais comum no sexo masculino (=ARJ) - Artrite/artralgia - Linfadenopatia - Hepatomegalia - Anemia ; leucocitose importante; VHS - Hematomas, equimoses, petéquias - Dor óssea - Blastos e plaquetopenia nos ex. laboratoriais Se for o caso, solicite mielograma p/ confirmação.

Diag. Etiológico: ARJ (sistêmico)

Situação atual (outubro 2006) Paciente com ARJ em remissão apesar de lenta resposta. Terapêutica: - Naproxeno 250mg (1/2 comp. VO 12/12h) - Prednisona 10mg 1x/dia - Metrotexato 2,5 mg/comp. (2 comp. 1x/sem) Intercorrência clínica (VARICELA + PNEUMONIA)

Prednisona Naproxeno Metrotexato Imunodepressão Aquisição de infecções (varicela + PNM) ARJ Processos infecciosos Traumatismo Estresse emocional Genética Ambiente

IMPORTANTE: Manejo terapêutico adeqüado Posologias das drogas dos processos infecciosos do tratamento da ARJ PNM: Antibiótico de amplo espectro (ceftriaxone) Varicela: Aciclovir Suspenso naproxeno e metrotexato e reduzido dose de prednisona p/: 5mg/dia

Considerações finais ARJ sistêmica, por sua heterogeneidade clínica, pode simular várias doenças; Não há exames laboratoriais patognomônicos p/ caracterizá-la; A febre pode preceder a artrite por dias, semanas, meses, constituindo-se um diagnóstico diferencial p/ FOI. Somente c/ a presença da artrite podemos selar o diagnóstico; Não existe um padrão de artrite, embora as grandes articulações sejam as mais envolvidas; O exantema reumatóide pode se exacerbar durante a febre; A hepatoesplenomegalia, juntamente c/ febre, exantema e adenomegalia, nos obriga a afastar doenças virais; Devemos estar atento ao diag. diferencial c/ leucemia linfoblástica aguda que pode apresentar febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalia e artrite; A ARJ também pode confundir c/ outras doenças reumatológicas, como febre reumática e LES, mas o laboratório nos é de grande ajuda.

PAZ, NÃO HÁ OUTRO CAMINHO... OS BEBÊS SABEM MAIS QUE OS POLÍTICOS