Monitoramento e Vigilância da Resistência Microbiana Valeska Stempliuk 17/05/2006

Estratégia Global OMS Pacientes e comunidade 1998-Resolução da Assembléia Mundial da Saúde 2001- OMS lança a estratégia global para contenção da resistência a antimicrobianos. Pacientes e comunidade Prescritores e dispensadores de antimicrobiano Hospitais Saúde animal Políticas públicas Indústria Farmacêutica http://www.who.int/drugresistance/guidance/en/index.html

Estratégia Global OMS Objetivos Reduzir a abrangência das doenças infecciosas e disseminação de infecções Melhorar o acesso a antimicrobianos apropriados Melhorar a uso dos antimicrobianos Fortalecer o sistema de saúde e sua capacidade de vigilância Fortalecer a regulação e legislação Promover o desenvolvimento de drogas e vacinas apropriadas

Monitoramento da Resistencia a antimicrobianos na América Latina MARCO PROGRAMÁTICO Resolução do Conselho Diretivo CD/38.R12 (1995) para enfermidades infecciosas novas, emergentes e re-emergentes Recomendações dadas pelo grupo de especialistas da OPAS na questão da vigilância das enfermidades infecciosas http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/RegionalPlanParaguay.pdf Estratégia Global da OMS para Contenção da Resistência a Antimicrobianos

Qual a Situação USO INAPROPRIADO DE ANTIMICROBIANOS Efeitos • Diminuição da eficácia dos tratamentos • Aumento do tempo de internação Aumento da Mortalidade • Aumento da resistência • Aumento dos custos diretos e indiretos Problema Central USO INAPROPRIADO DE ANTIMICROBIANOS Causas Falta de conscientização dos profissionais de Saúde (PS) El problema central con el que nos enfrentamos es el uso inapropiado de los ATB Los efectos del uso inapropiado son: Aumento de la mortalidad y morbilidad Prolongación de las enfermedades Aumento de la resistencia a los ATB, lo cual conlleva al incremento de los costos de tratamiento y da mas oportunidades para que las bacterias resistentes sigan esparciéndose. Las causas del uso inapropiado han sido identificadas como ...…. Nosotros estamos tratando varias de ellas en diferentes grados para causar efecto en los óvalos verdes. Esperamos que con la nueva alianza podamos abordar algunos temas de control de calidad de las drogas y políticas de cumplimiento. Falta de dados exatos e completos Mal uso pelo na comunidade Falta de políticas ou cumprimento Falta de controle da qualidade dos medicamentos Prescrição inapropriada Indústria

Vigilância da resistência aos antimicrobianos no laboratório ÁREAS DE TRABALHO Vigilância da resistência aos antimicrobianos no laboratório Tratamento das enfermidades infecciosas Vigilância e controle das infecções nosocomiais

Vigilância da resistência aos antibióticos no laboratório Estratégias Capacitação Visitas de supervisão Avaliações externas Disseminação da Informação

Tratamento das enfermidades infecciosas Estratégias Consulta de especialistas locais Elaboração e publicação de Guias (3a Edição em Julho de 2006) Apoiar a difusão do uso do guia Análise de situação: questionários sobre prescrição de antibióticos: residentes, estudantes último ano; estudo de prática de consumo; Formação acadêmica dos profissionais de saúde CAP Conocimientos Aptitudes y Practicas

Vigilância e controle da infecção nosocomial Estratégias Capacitação Formal Cursos e seminários Avaliações externas

Vigilância da Resistência aos Antimicrobianos: histórico 1996 Vigilância dos patógenos entéricos: Salmonella, Shigella e Vibrio cholerae. 1996-1999 Treinamento dos profissionais dos centros de referencia para a identificação, provas de susceptibilidade e controle de qualidade em patógenos entéricos. Estabelece-se um sistema internacional de avaliação de desempenho. Vigilância a avaliação do desempenho para patógenos entéricos funcionando em 8 países, 13 em 1998 e 19 em 1999. Histórico desde 1996 hasta 2005

Vigilância da Resistência aos Antimicrobianos: histórico 2000-2004 Vigilância expandida a 9 espécies comunitárias e 7 hospitalares; agregando Neisseria gonorrhoeae; Streptococcus pyogenes y Campylobacter Treinamento (identificação; provas de susceptibilidade; controle de qualidade; WHONET; biosegurança; envio de amostras (regulação de IATA)) 2001-2002 Promoção do uso racional dos antibióticos através do desenvolvimento dos guias de tratamento

Vigilância da Resistência aos Antimicrobianos: histórico 2005-2006 Trabalho conjunto entre saúde pública e animal, incursão na área veterinária: -Projeto piloto Paraguai “Determinação do uso de antibióticos em animais de consumo” -Desenvolvimento de materiais educativos e informativos sobre o uso de antibióticos em animais destinados ao consumo -Inclusão no programa de graduação da faculdade de ciências veterinárias.

Funcionamento do sistema Uso dos dados de rotina do laboratório Fortalecimento da capacidade nacional (seminários, práticas) Em cada país: Laboratório coordenador = Laboratório Nacional de Referência Laboratórios sentinela Supervisão: seguem normas e regras de garantia de qualidade Avaliações de desempenho periódicas

Espécies sob vigilância: 2000-2004 HOSPITALARES Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Escherichia coli Enterobacter spp. COMUNITÁRIAS Salmonella spp. Shigella spp. Vibrio cholerae Escherichia coli Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoeae Campylobacter 7 Hospitalarias y 9 Comunitarias

Instituições que participam da rede de vigilância de resistência, por país, 2000 e 2004 No. labs. 2000 2004 ARG. 37 54 ECU. 12 13 BOL. 19 17 ELS. 5 3 BRA. 14* 36* GUT. 6 CHI. 82 PAR. 10 COL. 20*/100 100 PER. 19* COR. 63* 42 MEX. 32* 31 CUB. 21 URU 11 VEN. 19*/32 15 Total 446 laboratorios de la región + laboratorio regional de Argentina y Laboratorio de Enteropatógenos de Canadá *enteropatógenos http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/amr-lima-2004.htm

Promoção e ação baseadas em evidência - Logros Vigilância Pela primeira vez os dados são coletados de uma maneira organizada, sistemática e contínua. Os dados são compartilhados localmente e uma publicação sai anualmente (reporte OPS)- http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/amr-lima-2004.htm. Avaliação externa por pares. Custo das infecções hospitalares Estudo de custo das infecções hospitalares: indicando o impacto econômico das infecções nosocomiais. Resultados usados para promover políticas relacionadas ao manejo de medicamentos em hospitais. http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/eer-amr-costo-infec-nosocomial.htm Se evalúan entre países integrantes de la Red y generalmente se agrupan según el mismo nivel de desarrollo

Promoção e ações baseadas em evidência - Logros (cont.) Desenvolvimento dos guias regionais para o tratamento de infecções com objetivo de promover um melhor uso das drogas antimicrobianas e a diminuição do custo dos tratamentos. http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/amr-guia-tratamiento.htm Adaptação dos guias regionais para as necessidades nacionais/locais na: Bolívia, Equador, República Dominicana, Guatemala, Paraguai, Argentina e Venezuela Custo do tratamento na comunidade como medida de divulgação para diminuir o uso de antibióticos Legislação/regulação da prescrição, venda e publicidade Análise das legislações em prescrição e venda de antibióticos. Detallando un poco más sobre el trabajo de las guías clínicas Estas fueron desarrolladas por medio de un grupo de expertos de la región, los cuales son líderes en sus países en el tema. Conforme al punto de la legislación, hemos completado un estudio regional con respecto a la legislación para la prescripción y venta de medicamentos y el principal resultado fue que la legislación y regulación existe en casi todos los países pero no hay cumplimiento. Solo Chile, Costa Rica y Cuba tienen restricciones para la prescripción y venta de los antibióticos.

Seguimento das atividades Consolidar e fortalecer o existente Divulgação e Vigilância com Garantia de qualidade Ensino do uso racional de antibióticos em programas de graduação e pós graduação em Escolas de Medicina, Enfermagem, Saúde Publica, Odontologia, Veterinária e Química (PAR abril2006 controle de qualidade microbiológica) Implementação da legislação Controle de infecção na comunidade e hospital

Sócios nas atividades de contenção da resistência 15 países da América Latina USAID Governo de Canadá Centro para Controle e Prevenção de Enfermidades (CDC, USA) Aliança para o Uso Prudente dos Antibióticos (APUA) Sociedade Americana de Microbiologia Sociedade Pan-Americana de Doenças-Infecciosas Laboratórios coordenadores regionais: Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (Argentina), Instituto de Salud Pública de Chile, National Laboratory for Enteric Pathogens (Canadá)

Redes de Monitoramento pelo Mundo

Resistência Europa- EARSS S. aureus – (MRSA,VISA ou VRSA) - sangue S. pneumoniae - sangue e liquor K. pneumoniae - sangue e liquor P. aeruginosa - sangue e liquor E. faecium e E. faecalis - sangue E. coli - sangue e liquor http://www.rivm.nl/earss/

Situação Atual – Resistência Europa-2005 http://www.rivm.nl/earss/

Situação Atual – Resistência Europa-2005 http://www.rivm.nl/earss/

Situação Atual – Resistência Europa- 2005 http://www.rivm.nl/earss/

Situação Atual – Resistência Europa-2005 http://www.rivm.nl/earss/

Situação Atual – Resistência Europa -2005 http://www.rivm.nl/earss/

Antibiotic Number Total Percentage S I R N Austria (AT) 2005 Vancomycin 1091 100 Belgium (BE) . Bulgaria (BG) 81 Cyprus (CY) 54 Czech Republic (CZ) 1162 Germany (DE) 226 Denmark (DK) Estonia (EE) 112 Spain (ES) 1032 Finland (FI) France (FR) Greece (GR) 327 Croatia (HR) 250 Hungary (HU) 518 Ireland (IE) 1307 Israel (IL) 541 1 542 99.8 0.2 Iceland (IS) 44 Italy (IT) Luxembourg (LU) Latvia (LV) 59 Malta (MT) 78 The Netherlands (NL) Norway (NO) Poland (PL) Portugal (PT) Romania (RO) 80 Sweden (SE) 840 Slovenia (SI) Slovakia (SK) 147 United Kingdom (UK) 2650

Situação Atual – Resistência Europa -2005 http://www.rivm.nl/earss/

Antibiotic Number Total Percentage S I R N Austria (AT) 2005 Carbapenems 31 1 6 38 81.6 2.6 15.8 Belgium (BE) . Bulgaria (BG) 3 50 Cyprus (CY) 7 8 87.5 12.5 Czech Republic (CZ) 97 46 143 67.8 32.2 Germany (DE) 11 4 15 73.3 26.7 Denmark (DK) Estonia (EE) 23 14 37 62.2 37.8 Spain (ES) 41 52 78.8 21.2 Finland (FI) France (FR) Greece (GR) 148 19 109 276 53.6 6.9 39.5 Croatia (HR) 28 75.7 2.7 21.6 Hungary (HU) 179 12 40 231 77.5 5.2 17.3 Ireland (IE) 24 27 88.9 11.1 Israel (IL) 2 32 213 84 0.9 Iceland (IS) 5 100 Italy (IT) Luxembourg (LU) Latvia (LV) Malta (MT) 36 45 80 2.2 17.8 The Netherlands (NL) Norway (NO) 68 9 85 11.3 3.8 Poland (PL) Portugal (PT) Romania (RO) Sweden (SE) Slovenia (SI) Slovakia (SK) United Kingdom (UK)

Monitoramento da Resistência EUA ICARE – Descrever a prevalência da resistência e do uso de antimicrobianos – Dados de Laboratório 1995 - 8 hospitais – K. pneumoniae, Enterococcus e Enterobacterias 1996-1997 – 41 hospitais - K. pneumoniae, Enterococcus, Enterobacterias, S. aureus, P. aeruginosa 1998-2000 – 45 hospitais – Enterobacteraceae, P. aeruginosa, Staphylococci e S. pneumoniae 2002-2004 -19 laboratorios nos EUA + laboratórios internacionais (8 Lab. Brasileiros) -Enterobacteraceae, P. aeruginosa, S. aureus 2005-2006 - Enterobacteraceae, S. aureus http://www.sph.emory.edu/ICARE/

Monitoramento da Resistência EUA NISS – Vigilância de Infecções Hospitalares Inicio em 1970, hoje aproximadamente 300 hospitais

Situação Atual – Resistência EUA -2004 NNIS Report - Am J Infection Control 2004;32:470-85

Situação Atual – Resistência Chile-2003 Informe OPAS -2003. OPS/DPC/CD/332/05

Situação Atual – Resistência Argentina- 2003 Informe OPAS -2003. OPS/DPC/CD/332/05

Situação atual - Brasil Dados pontuais Patógenos ou Instituição Maior abrangência Sentry - Sentry antimicrobial surveillance program - 22 paises (73 Centros) - 10 América Latina - 4 Brasil Mystic – Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection – 20 Centros no Brasil http://www.unifesp.br/dmed/dipa/lemc/Sentry/about.htm http://www.infectionacademy.org/mystic.asp

Situação atual - Brasil Altos índices de resistência: UTI´s Pacientes internados Comunidade Acurácia dos dados

Situação atual – Brasil Acurácia S aureus – oxacilina SCN –oxacilina Klebsiella spp. – Ceftriaxone e Ceftazidime E. coli - Ceftriaxone e Ceftazidime B. cepacia P.aeruginosa S.malthophilia Imipenem Acinetobacter spp. Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): 282-89

Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): 282-89 Sentry – Acurácia Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): 282-89

Rede RM

FORMAÇÃO DA REDE RM Vigilâncias Sanitárias Comissões de Controle de Infecção Hospitais de alta complexidade Laboratórios de Referência CGLAB/SVS/MS Todos vão trabalhar de forma integrada e sistematizada, com método padronizado, controle de qualidade, análise e divulgação dos dados

OBJETIVO GERAL Controlar a disseminação da resistência microbiana em serviços de saúde, no país, por meio do conhecimento do perfil de resistência microbiana e adoção de medidas de prevenção e controle.

Objetivos Específicos Conhecer e monitorar o perfil de resistência microbiana hospitalar no Brasil Dados microbiológicos com qualidade Sistema de notificação para prevenção e controle da disseminação da resistência microbiana. Profissionais dos serviços de saúde capacitados para o uso racional de antimicrobianos Normas técnicas e padrões de identificação microbiana, com determinação do perfil de sensibilidade e utilização de antimicrobianos direcionada para a realidade brasileira. Estudos e pesquisas que subsidiem a implementação de estratégias de prevenção e controle específicos.

119 UNIDADES HOSPITALARES PARTICIPANTES ESTADOS QUE PARTICIPAM DA RM AM PA AC RO MT MS SP MG ES RJ BA GO DF TO MA PI CE RN PE PB AL SE RR AP PR SC RS 119 UNIDADES HOSPITALARES PARTICIPANTES Fonte: ANVISA,2005.

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA CGLAB/SVS/MS Diagnóstico da situação dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública quanto ao monitoramento da resistência microbiana em serviços de saúde; Capacitação dos profissionais dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública – LACEN; Identificação de uma rede de Laboratórios de Referência Regionais; Capacitação dos profissionais dos Laboratórios de Referência Regionais– LRR; Implantação da rede de monitoramento da resistência microbiana em serviços de saúde; Avaliar as atividades das unidades participantes da rede.

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA ANVISA/GGTES Capacitação dos profissionais dos laboratórios de microbiologia dos Hospitais Sentinelas e Laboratórios Centrais de Saúde Pública – LACEN Disponibilizar o Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde Disponibilizar o CLSI traduzido Criação da comunidade virtual Coordenação do Criação do Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobiano e Resistência Microbiana – CURAREM Disponibilizar cepas ATCC Disponibilizar o SINAIS para notificação de resistência microbiana em serviços de saúde

Componentes da Rede RM Hospital Sentinela e Colaboradores Laboratórios de Microbiologia dos hospitais Sentinelas e Colaboradores CCIH Laboratório de Referência Estadual Laboratório de Referência Técnica Regional Gestor municipal dos SINAIS Coordenação Municipal do Projeto RM Gestor Estadual Coordenação Estadual do Projeto RM Coordenação Nacional do Projeto RM

Vigilância Infecção da corrente sanguínea: primária Local de internação: Unidade de Terapia Intensiva Intervalo de tempo entre a internação na unidade e isolamento do microrganismo notificado Realização de procedimento invasivo Intervalo de tempo entre o procedimemto invasivo e o isolamento do microrganismo notificado.

Microorganismos Prioritários Enterococcus faecium e E. faecalis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus coagulase negativo Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Candida albicans ou não albicans Enterobacter sp

ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO Etapa I Conhecer e monitorar o perfil de resistência microbiana hospitalar no Brasil Realização do Inquérito Nacional dos Laboratórios de Microbiologia Capacitação dos profissionais de laboratórios de microbiologia dos Hospitais Sentinelas e Laboratórios Centrais de Saúde Pública – LACEN Capacitação CCIH, Laboratório, VISAS para Gerenciamento da Informação sobre Resistência Microbiana

ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO Etapa II Dados Microbiológicos com qualidade Desenvolvimento e implantação do programa periódico de controle de qualidade laboratorial, envolvendo padronização do controle interno e externo, com avaliação periódica de desempenho.

ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO Etapa III Sistema de notificação para prevenção e controle da disseminação da resistência microbiana. Criação de instrumentos padrão e definição dos microrganismos passíveis de notificação. Etapa IV Profissionais dos serviços de saúde capacitados para o uso racional de antimicrobianos Curso de Capacitação para prescritores e dispensadores

ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO Etapa V Normas técnicas e padrões de identificação microbiana, com determinação do perfil de sensibilidade e utilização de antimicrobianos direcionada para a realidade brasileira. CURAREM Etapa VI Estudos e pesquisas que subsidiem a implementação de estratégias de prevenção e controle específicos. Centros de Pesquisa e Universidades

ETAPAS EM DESENVOLVIMENTO ETAPA I - Conhecer e monitorar o perfil de resistência microbiana hospitalar no Brasil Unidades hospitalares que aderiram ao projeto oficialmente 119 Hospitais da Rede Sentinela Unidades capacitadas I Capacitação - Abril, 2005 - Sudeste II Capacitação - Junho, 2005 - Sudeste III Capacitação – Novembro, 2005- Sudeste IV Capacitação –Dezembro, 2005- Sul V- LACENS – Março, 2006 VI Capacitação - Abril, 2006 - Nordeste

ETAPAS EM DESENVOLVIMENTO Unidades a serem capacitadas VII Capacitação - Maio, 2005 – Centro-Oeste e Norte VIII Capacitação – Junho, 2005- LACEN Capacitação CCIH, Laboratório, Visas para Gerenciamento da Informação sobre Resistência Microbiana I Curso - Abril, 2006 - Sul e Sudeste II Curso – Junho, 2006 – Nordeste, Norte e Centro-Oeste

ETAPAS EM DESENVOLVIMENTO Disponíbilizar o CLSI traduzido Já disponibilizado na página da ANVISA : http://www.anvisa.gov.br/servicodesaude/manuais/clsi.htm Disponíbilizar o Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde http://www.anvisa.gov.br/servicodesaude/manuais/microbiologia.htm Controle Interno da Qualidade para testes de Sensibilidade a Antimicrobianos Atualização do Manual de Microbiologia Perfil de Sensibilidade

ETAPAS EM DESENVOLVIMENTO Etapa II - Dados Microbiológicos com qualidade Disponibilizar de cepas ATCC Estabelecer da rede de referência laboratorial para o diagnóstico e monitoramento de resistência microbiana de organismos prioritários em serviços de saúde.

ETAPAS EM DESENVOLVIMENTO Etapa III Sistema de notificação para prevenção e controle da disseminação da resistência microbiana. Disponibilizar o SINAIS para notificação de resistência microbiana em serviços de saúde Etapa V Elaboração de Normas Técnicas Criação do Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobiano e Resistência Microbiana - CURAREM - Portaria n.º 1.133/GM de 6 de julho de 2005 Já disponível na página do Ministério da Saúde http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-1133.htm

ETAPAS EM DESENVOLVIMENTO Outras ações previstas: Comunidade Virtual Seminários Nacionais para Discussão do Tema da Resistência Apoio a eventos na área de Resistência Microbiana Discussão do tema com especialistas Nacionais e Internacionais

DESAFIOS Trabalhar em rede de forma sistemática Padronizar os métodos de detecção e notificação da resistência microbiana Gerar informação de qualidade para ser utilizada nos diversos níveis de gestão Divulgação da informação

Colaboradores ANVISA - GGTES/GIPEA OPAS - Controle e Prevenção de Doenças Ministério da Saúde – SVS/CGLAB CURAREM CVE-SP/ IAL/ EPM/ UFRJ/ USP HC - Porto Alegre Hospitais da Rede RM LACENS Centros Colaboradores da Rede de Laboratórios

Obrigada !!