Caso Clínico: Febre Reumática Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Caso Clínico: Febre Reumática Internato em Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: Reinaldo Falluh Filho Orientadora: Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/4/2009

Caso Clínico Identificação: Q.P.: XXX, 12anos, feminina, estudante, natural e procedente de Barreiras– BA. Q.P.: “Dor nas pernas há 08 dias”

HDA: Paciente refere dor e edema em joelhos e tornozelos há 08 dias de moderada intensidade, que piorava com a deambulação, com padrão migratório e assimétrico associada à febre aferida (cerca de 38°) intermitente, com duração de 04 dias, estando afebril há 04 dias. Nega uso de medicações. Paciente refere ainda taquicardia há 05 dias, associada a dor torácica de leve intensidade, intermitente.

Nega náuseas, vômitos, sudorese, diarréia, hiporexia ou alterações urinárias. Nega quadro prévio de infecção em orofaringe nas últimas semanas. Nunca apresentou sintomatologia semelhante.

R.S.: Paciente refere leve dispnéia aos esforços durante cerca de 02 dias antes do início do quadro atual. Refere ainda edema de MMII nos primeiros dias do quadro.

A.P.F.: Nascida de parto normal à termo, sem intercorrências perinatais, não sabiam referir sobre dados do parto. Calendário vacinal completo (SIC). DNPM adequado.

A.P.P.: A.F.: H.V.: Nega internações, cirurgias ou patologias prévias. Nega alergias medicamentosas. A.F.: Mãe 35 anos, G6P5A1 Pai 38 anos, hígido. Irmãos vivos e hígidos. H.V.: LM exclusivo até os 5 meses, hoje em dia alimentação rica em carboidratos e proteínas, e pobre em fibras.

Exame Físico Sinais Vitais: Ectoscopia: Pele: Oroscopia: Linfonodos : FC:120bpm; FR:17ipm; Tax: 36,7°; PA: 117x68mmHg (P95: 123x80); P: 35kg; E:1,43m. Ectoscopia: Paciente em BEG, hipocorada (+/4+), eupnéica, afebril, anictérica, acianótica, hidratada e consciente. Pele: ausência de pápulas, vesículas ou nódulos. Oroscopia: sem alterações. Linfonodos : Impalpáveis.

Aparelho Respiratório: MVF, S/ RA. Aparelho Cardiovascular: Tórax calmo, ictus propulsivo medindo uma polpa digital, localizada em 4°EIC com LHCE, móvel, RCR 2T, BNF, sopro sistólico +++/6+ em foco mitral.

Abdome: Extremidades: plano, flácido, RHA+, traube livre, fígado palpável há 01cm do RCD, não doloroso à palpação, sem tumorações palpáveis. Extremidades: discreto edema em ambos os tornozelos, indolor à palpação. Pulso em artérias radiais fino, EC<1s.

Exames Laboratoriais 1°DIH (05/04) Gli: 116 U: 28 Cr: 0,5 TGO: 15 TGP: 14 Na: 143 K: 5,3 Cl: 108 Leuco: 13500 Neut: 78% Bast: 02% Linf: 17% Mono: 03% Baso: 00% Eos: 00% VHS: 10 Ht: 35,8 Hb: 11,5 VCM: 77 CHCM: 24,9 EAS: leuco 12p/c CED: 6p/c Flora (+)

Evolução 2°DIH (06/04): 4°DIH (08/04): Manutenção da dor ao deambular e taquicardia; Exames: ASLO: 198; PCR:1,51; α- glico: 253. 4°DIH (08/04): Inciado AAS 500mg 6/6hs.

Evolução 5°DIH (09/04): 6°DIH (10/04): Melhora importante da dor; Solicitado Cintilografia Miocárdica e Ecocardio Feito Pen.Benzatina 1200000UI dose 6°DIH (10/04): Iniciado Albendazol e solicitado PPD.

DISCUSÃO CLINICA

Introdução Doença inflamatória sistêmica aguda; Seqüela tardia de Faringoamigdalite pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (pyogenes)

Patogênese Reação auto-imune desencadeando inflamação do tec.conjuntivo: Mimetismo molecular! Componente genético HLA-DR4, DR2

Epidemiologia Baixo nível socioeconômico Sem predileção por raça ou sexo Incidência pós faringoamigdalite não tratada: 3% Predomínio: 5 – 15 anos, sendo rara antes dos 3 anos de idade. Caráter recidivante em 20% casos (2-5 primeiros anos) Pode se manifestar em adultos

Estreptococcia ASLO – 80% de sensibilidade Cultura de Orofaringe (swab) – padrão ouro

Reagentes de Fase Aguda Mucoproteínas (Alfa1-glicoproteína e mucoproteína B): Elevadas ate o fim da atv. Inflamatória Não sofrem influência dos salicilatos ou corticóides. VHS: inespecífico, normaliza-se com salicilatos Proteína C reativa (PCR): Primeiro marcador a subir e o primeiro a se normalizar

Critérios de Jones (modificado em 1992 / revisado ACC 2000, OMS 2003) CRITÉRIOS MAIORES Cardite Poliartrite Coréia de Sydenham Eritema marginatum Nódulos subcutâneos CRITÉRIOS MENORES Artralgia Febre Aumento dos reagentes de fase aguda Alargamento do PR

Dani, A. S. : Rheumatic Fever. In: Braunwald, E. , Zipes, D. P Dani, A. S.: Rheumatic Fever. In: Braunwald, E., Zipes, D. P., Libby, P.; Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed., 2001, pg 2194

Poliartrite Mais comum e mais precoce (60-80%) Não gera deformidades ou cronicidade (duração de 2-4s) Resposta dramática aos salicilatos (48hs) Poliarticular, assimétrica e migratória Acomete preferencialmente ombros, punhos, joelhos e tornozelos

Cardite

Cardite Leve: Moderada: Grave = Insuficiência Cardíaca Taquicardia sinusal (desproporcional à febre) Hipofonese de B1 Sôpro discretos em foco mitral Moderada: Sinais de pericardite aguda (dor, atrito pericárdico) Sôpros exuberantes (mitral ou aórtico) ↑ moderado da área cardíaca ao RX tórax ECG: sobrecarga ventricular Derrame pericárdico Grave = Insuficiência Cardíaca astenia, palidez, anorexia, estase jugular, dispnéia, hepatomegalia, edema, ritmo de galope

Endocárdio (Valvulite): Inflamação dos folhetos das válvulas (mitral e aórtica) e aparelho subvalvar mitral. Há desestruturação da dinâmica valvar ocasionando a insuficiência – SOPRO.

Miocardite: Dispnéia aos esforços e cansaço são os sintomas mais comuns e podem abrir o quadro de FRA* Aumento da área cardíaca, Taquicardia, B3; Histopatológico: nódulos de Aschoff (patognomônicos)

Pericardite: Muitas vezes assintomática Derrame pericárdico ou atrito pericárdico Se presente: dor pleurítica, retroesternal que piora com o decúbito dorsal.

Eritema Marginatum Rash eritematoso máculo-papular Aparece em tronco e membros Caráter migratório Aumenta com calor, digitopressão Indolor

Nódulos Subcutâneos Nódulos de consistência firme, móveis Tamanho: 0,5 a 2 cm Superfícies extensoras e saliências ósseas Indolores Sem sinais flogísticos

Coréia de Sydenham Manifestação tardia (após 1 – 6 meses) Mais comum no sexo feminino Clínica: Movimentos involuntários, bruscos em extremidades e face Disartria Labilidade emocional Causa: auto-Ac ligados aos neurônios dos gânglios da base (caudado e subtalâmico) Desaparece com sono e sedação Piora com estresse emocional

Diagnóstico Diferencial Endocardite Bacteriana Artrite Reumatóide Juvenil Artrites Reativas

Tratamento

Profilaxia Secundária Categorias Duração da profilaxia FR sem cardite Mínimo de 5 anos até a idade de 21 anos FR com Cardite, sem doença valvar residual Mínimo de 10 anos após último episódio até 25 anos FR com cardite com lesão valvar residual Mínimo de 10 anos após último episódio até 40 anos

Referências Bisno, AL. Febre Reumática. Cecil 22°ed. Elsevier, 2006 Tanaka,ACS.Manual de Cardiologia:SOCESP;2000;pg 271 Cardiopatias Reumáticas. Nelson, 2004.

Obrigado! Obrigado! Ddo Reinaldo Falluh Filho (Pilo)