ATENDIMENTO E REANIMAÇÃO AO RN NA SALA DE PARTO Interno: Paulo Henrique Verri Neonatologia Londrina Outubro de 2009

Introdução Estima-se que 10% dos RN necessitem de algum procedimento de auxílio para transição normal da vida fetal Um profissional com experiência em reanimação neonatal deve estar presente na sala de parto para atendimento aos RN de alto risco Para um atendimento adequado deve-se ter um preparo antecipado com história obstétrica, ambiente com todo material necessário e pessoal treinado na sala.

Antecipação A maioria dos casos de asfixia pode ser conhecida pela anamnese materna adequada ou informação pelo obstetra, com antecedência. POSSÍVEIS CAUSAS DE ASFIXIA Pré-Natais: diabetes, HA, DHEG, isoimunização Rh, infecção materna, polidrâmnio, oligodrâmnio, gestação múltipla, RCIU, pós-maturidade. RELACIONADAS AO TRABALHO DE PARTO E PARTO Apresentações anômalas, parto prematuro, LA meconiado, ROPREMA (>18h), TP prolongado, anestesia geral, DPP, Placenta prévia, prolapso de cordão, opióides até 4h antes do parto.

Material Necessário PARA PREVENIR PERDA DE CALOR: Berço aquecido com calor radiante Toalhas, compressas e campos cirúrgicos aquecidos PARA GARANTIR VIAS AÉREAS PERMEÁVEIS Aspirador a vácuo com manômetro Sondas para aspiração traqueal ( n° 6, 8, 10 ) Cânula de Guedel Laringoscópio com lâminas retas ( n° 0 e 1) Cânulas traqueais (2,5; 3; 3,5; 4) Adaptador para aspiração de mecônio MATERIAL PARA OXIGENAÇÃO Fonte de oxigênio com fluxômetro Balão auto-inflável com reservatório de O2

Material Necessário MEDICAÇÕES Máscaras para RNT e RNPT Laringoscópio funcionando MEDICAÇÕES Adrenalina 1:1000 NaHCO3 expansores de volume – soro fisiológico Naloxone Água destilada Seringas de 1, 10, 20 ml Agulhas Equipo p/ microgotas OUTROS: luvas, cadarços, compressas estéreis, estetoscópio neonatal, pilhas novas e lâmpadas sobressalentes, material para cateterismo umbilical LUVAS, MÁSCARA, ÓCULOS, GORRO E AVENTAIS

Avaliação do RN PERGUNTAS APÓS O CLAMPEAMENTO DO CORDÃO A Gestação é a termo? Verifica-se ausência de mecônio no LA? O RN está chorando ou respirando? O tônus muscular é bom? Se TODAS as respostas forem SIM realizam-se os CUIDADOS DE ROTINA 1. PROVER CALOR 2. ASPIRAR BOCA E NARINAS 3. SECAR E DESPREZAR CAMPOS ÚMIDOS 4. VERIFICAR A COR DO RN 5. POSICIONAR O RN NO TÓRAX/ABDOME MATERNO

Se prematuro, respiração ausente ou hipotonia  REANIMAÇÃO Em 30 seg.: recepção e avaliação PROVER CALOR POSICIONAR CABEÇA ASPIRAR BOCA E NARIZ (suavemente) SECAR E DESPREZAR CAMPOS ÚMIDOS REPOSICIONAR RN Sala a 25°C, tpt. , do RN aprox. 36,5°C Manter cabeça em posição neutra ou em leve extensão ESTIMULAÇÃO TÁTIL (piparotes nos calcanhares, fricção suave no dorso) 2X

“NA PRESENÇA DE LA MECONIADO” AVALIAÇÃO DO RN: 30 seg. Observar: Respiração Freqüência cardíaca Cor “NA PRESENÇA DE LA MECONIADO” Respiração Regular, Choro, Tônus em Flexão, FC>100  passos iniciais e reavaliar Respiração Irregular/ausente, hipotonia, FC<100  ASPIRAR BOCA, HIPOFARINGE E TRAQUÉIA SOB VISUALIZAÇÃO DIRETA USANDO CÂNULA ENDOTRAQUEAL e reavaliar!

APGAR: marcador de asfixia, indicado para avaliar RESPOSTA do RN (1°,5°,15°,20° min.)e relaciona-se com prognóstico. ABC DA REANIMAÇÃO (airway, breathing, circulation) Vias aéreas permeáveis: posicionamento adequado, aspiração da boca e nariz (traquéia se necessário), IOT Iniciar a respiração: estimulação tátil, VPP com balão auto-inflável conectado a máscara ou a cânula traqueal Estabelecer e manter circulação: masssagem cardíaca e medicações

CONDUTA NO RN VIGOROSO Respirando espontaneamente, FC>100, rosado ou somente acrocianose 1. cuidados com o coto umbilical 2. profilaxia de oftalmia e vulvovaginite gonocócica 3. verificar permeabilidade das narinas e TGI (VO/VR) 4. Identificação

CONDUTA NO RN DEPRIMIDO HIPOXIA  ASFIXIA (intra-útero até após o nascimento)  REFLEXO DO MERGULHO Dificulta a transição normal para respiração extra-uterina Desvio do fluxo para cérebro, coração e supra- renais Manutenção da vasoconstrição pulmonar Shunt D/E pelo forame oval OBJ: reverter o processo o mais rápido possível para evitar lesões permanentes

SEQUÊNCIA DE EVENTOS FASE INICIAL: respirações rápidas e profundas ↑FC, mov. Respiratórios cessam, ↓FC APNÉIA PRIMÁRIA O2 inalatório, estimulação tátil podem reverter o quadro Continuação da hipóxia: surgem movimentos respiratórios rápidos e arrítmicos (gasping), ↓ FC, resp. irregular, fraca  último gasping APNÉIA SECUNDÁRIA VPP c/ O2 100%, e em alguns casos massagem cardíaca e medicação APNÉIA PRIMÁRIA vs. SECUNDÁRIA: indistinguíveis = VPP e O2 100%

O2 inalatório: VPP RN com respiração efetica FC>100 cianose central persistente FiO2 depende da distância do cateter das narinas 1cm=80%, 2,5%=60%, 5cm=40% VPP RN com apnéia ou gasping FC<100 Cobrir boca, nariz e ponta do queixo 40-60 vent./min. Pressões crescentes 15-20% pulmões normais; 30-40% em pulmões imaturos e doentes Observar expansibilidade torácica (insp. e ausculta) Elevar 0,5 a 1,0 cm

Massagem Cardíaca FC<60 após 30 seg. com VPP Técnica dos polegares e 2 dedos Comprimir 1-2 cm, poupar xifóide, intermamilar 1 ventilação 30/min. para 3 mov. de massagem 90/min. Sincronizado, suave, tempo de compressão igual de relaxamento 3:1 Avaliar pela palpação de pulso femural, braquial ou do cordão umbilical

INTUBAÇÂO OROTRAQUEAL Aspiração de mecônio VPP com máscara inefetiva ou prolongada Massagem cardíaca Presença/suspeita de hérnia diafragmática Considerar em prematuros < 30 sem. Se houver indicação de surfactante profilático Preparar material, escolher cânula de diâmetro adequado, cortar cânula em 13 cm p/ diminuir espaço morto Posicionar corretamente  técnica correta-elevar epiglote Fixar = peso + 6 cm. Oferecer O2 inalatório durante o procedimento, interromper se exceder 20 segundos. Confirmar com Raio-X

MEDICAÇÕES Adrenalina (1/10.000) Expansores de Volume FC<60 após 30 seg. Com VPP e massagem cardíaca 0,1-0,3 ml/kg EV rápido ou endotraqueal(?) Resposta esperada FC>100 em 30 seg. Expansores de Volume SF 0,9% ou Ringer Lactato: RN que não melhora com VPP, massagem cardíaca, adrenalina. 10 ml/kg EM em 5-10 min. Sinais de hipovolemia, palidez persistente, pulsos finos, má resposta a reanimação, hipotensão. Resposta esperada: aumento da PA Não resposta: repetir volume, considerar NaHCO3, dopamina. NaHCO3: controverso Naloxone EV quando necessário

OBRIGADO!