PARALISIA CEREBRAL Acadêmicos: Maíra Gonçales Marcela Presti Mariana Vendramini Marina Gabriele Núria Kajimoto Renata Garrafa Ricardo Hideo Tachibana Rodrigo Barbosa Taiana Ribeiro Vanessa Amorim Victor Salas FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CONCEITO Lesão que ocorre no encéfalo durante a sua fase de desenvolvimento, produzindo uma alteração não progressiva do tônus, da postura e do movimento. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Caracterizando a Paralisia Cerebral Anatômica: lesão difusa ou localizada do encéfalo; Etiológica: fatores devem atuar no período de desenvolvimento dos sistemas motores centrais (pré-natal até 3 anos); Semiológica:apresenta transtorno motor ou associado a alterações mentais e sensoriais; Evolutiva: lesão não progressiva. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Prevalência Variável. Brasil: 0,5-1,0/100 nascimentos (não-oficial). FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Etiologia Pré-natal Perinatal Pós-natal Prematuridade FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Causas Pré-natais Infecções Congênitas (rubéola, CMV, toxoplasmose); Hipoxemia (anemia da gestante, descolamento prematura da placenta, circular do cordão, eclâmpsia); Distúrbios Metabólicos (DM materno, subnutrição da gestante); Transtornos Tóxicos (medicamentos, raio X). FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Causas Perinatais Hemorragias Intracerebrais X Hipóxia (fatores mecânicos/ trauma) X Hipóxia Icterícia grave do RN (Encefalopatia bilirrubínica) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Causas Pós-natais Meningoencefalites bacterianas; Encefalopatias desmielinizantes pós- infecciosa e pós-vacinais; Traumatismos cranioencefálicos. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO Espástica Atetósica (Discinesia) Atáxica Mista FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO TIPO ESPÁSTICO - Lesão no Sistema Piramidal Manifestação Clínica: Hipertonia espástica Hiperreflexia Sinal de liberação piramidal Tipos clínicos: Tetraparesia Hemiparesia Diparesia crural FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO TIPO ATETÓSICO - Lesão do Sistema Extrapiramidal - Núcleo da Base e Putâmen Manifestação Clínica: Hipertonia Hipercinesias Difusas (Movimentos involuntários) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO TIPO ATÁXICO - Lesão do Sistema Cerebelar Manifestação Clínica: Hipotonia Incoordenação geral e distúrbios do equilíbrio estático e dinâmico. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO TIPO MISTO - Associação dos tipos anteriores, com predominância de uma deles. Atetose + tetraparesia Ataxia + diparesia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento normal do SNC Dinamismo evolutivo Eventos aditivos / progressivos Proliferação neuronal Migração neuronal Sinaptogênese e mielinização Subtrativos / regressivos FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor “Sequência de aquisições que se sucedem acompanhando fases distintas do amadurecimento cerebral.” Etapa Cronológica: normal ou alterado depende do tempo de vida do indivíduo FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor Manifestações Transitórias -Manifestações reflexas inatas que aparecem e desaparecem em determinados momentos do desenvolvimento Manifestações Evolutivas -Locomoção, Equilíbrio e Postura -Fala FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1. Manifestações Transitórias Reflexos de Magnus De Keijn: presente até 3º e 4º mês. Reflexo de Moro: Desaparece ao 6º mês Reflexo de Landau: Presente do 4º ao 12º mês Prensão palmar: Desaparece ao 6º mês Prensão plantar: Desaparece ao 15º dia Reflexo da marcha: Presente até o 2º mês FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Manifestações evolutivas 0 a 2 meses Posição assimétrica predominante 2 a 3 meses Sustentação incompleta da cabeça 3 meses em diante Posição simétrica, cabeça supina 2 a 4 meses Sustentação completa da cabeça 4 a 6 meses Sentado com apoio 6 a 9 meses Sentado sem apoio 4 a 11 meses Preensão voluntária palmar Preensão voluntária em pinça 5 a 11 meses Em pé com apoio 10 a 12 meses Em pé sem apoio 8 a 12 meses Engatinha 5 a 12 meses Marcha voluntária apoiada 11 a 12 meses Marcha voluntária sem apoio FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Fases da Fala Idade Nível de Desenvolvimento A partir da 4ª semana Pequenos sons produzidos pela garganta; capaz de dirigir a atenção Entre 2 e 6 meses Presença de sons vocálicos, risada, vocaliza socialmente Entre 6 e 7 meses Duplicação de sílabas em consoantes, vocaliza quando quer um brinquedo Entre 7 e 10 meses Presença de balbucios imitando sons na língua nativa (lalação) Entre 11 e 13 meses Reconhece objetos, pedindo-os pelo nome. Período em que há presença das primeiras palavras 5 anos Apresenta fala articulada e fluente FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico Altera – fase inicial de motilidade reflexa e fase final de aquisição motora voluntária Manifestações tardias: Falta de maturação do SNC FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral Se apresenta alterado de diferentes formas dependendo do tipo de PC: 1)Espástica: Hemiplégica(19%), Diplégica(41%) e Tetraplégica(13%) 2)Distônica/Discinética (13%) 3)Atáxica (13%) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1a) Espástica Hemiplégica Deficiência motora unilateral de predominância distal Sintomas aos 4 a 9 meses de vida Assimetria no uso das mãos Atraso para sentar e engatinhar Flacidez  Hiporreflexia  Hiperreflexia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1a) Espástica Hemiplégica Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado. Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1b) Espástica Diplégica Mais frequente Predomina em MMII (Base anatômica da lesão) Relação com prematuridade Leucomalácia periventricular Aumento no Tônus em MMII aos 2 a 3 meses de vida (Extensão + Adução = Tesoura) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1c) Espástica Tetraplégica Mais grave Comprometimento motor bilateral Relação com microcefalia, retardo mental acentuado e epileplsia Malformações extensas e processos destrutivos do SNC FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

2) Discinética Hipercinética (mov. Coreiformes) Distônica (alterações súbitas no tônus muscular) Relação com Hiperbilirrubinemia neonatal Manifestações iniciais no 5º ao 10º mês de vida FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

3) Atáxica Ataxia global e distúrbios relacionados ao equilíbrio e marcha Relação com malformacões e processos destrutivos do SNC Diagnóstico pode ser tardio FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Diagnóstico Clínico! Alterações faciais Alteracões de atitude, tônus muscular, motilidade de tronco e membros Alteracoes do reflexo de intergração Convulsões e movimentos involuntários Alterações na sucção e deglutição Sinais de hipertensão intracraniana Sinais oculares Alterações cranianas Alterações sensoriais Atraso na aquisição de condutas motoras, adaptativas e sociais

Diagnóstico Exames complementares: Atendimento inicial (diagnóstico diferencial  dçs infecciosas ) EEG (principalmente na presença de convulsões e de erros inatos do metabolismo) USG, TC, RNM ( investigação de má formações e processos patológicos) Acompanhamento!

Diagnóstico avaliação psicológica + avaliação pedagógica: METODOLGIA MAIS APROPIADA Equilíbrio emocional Nível intelectual compatível Aprendizado da criança Organização Percepto-viso-motora Raciocínio abstrato

Anátomo-patológico Variável Lesões corticais  tetraparesias Lesões nos corpos estriados  rigidez Lesões nos gânglios da base  forma atetóide má formações Seqüelas de anoxia

TRATAMENTO PRECOCE Intervenções imediatas após diagnóstico inicial Antecipar a formação de padrões patológicos Maturação do SNC em desenvolvimento: maior potencial de plasticidade neuroaxonal

TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO Equipe multidisciplinar equilíbrio biopsicossocial Desenvolvimento de funções: - sensitivas - motoras integração - perceptivas social - mentais

MÉTODO DE BOBATH CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: liberação dos reflexos primitivos e perda da inibição dos mesmos OBJETIVO: inibir os reflexos primitivos MÉTODO: estímulos sensoriais promovendo estímulos motores

MÉTODO DE BOBATH

MÉTODO DE KABAT E ROOD CAUSA DA DEFICIÊNCIA MOTORA: falta de força muscular OBJETIVO: estabelecer resposta muscular MÉTODOS: resistência máxima, estiramento muscular, reflexos, estimulação sensorial...

OUTROS MÉTODOS: Método de Vojta: evolução da criança baseia-se em ações posturais Método de Temple Fay: aquisição de padrões simples de movimentos – reflexos simples Método RPG: posturas específicas baseada nas cadeias musculares

Outras Técnicas Terapêuticas Resfriamento Estimulação vibratória Tratamento farmacológico Neurólise química seletiva

Neurólise química seletiva ou bloqueio Fenol ou álcool: desidratação de fibras amielínicas Toxina botulínica atenuada: redução temporária da liberação de aceticolina

CIRURGIAS NA PC Pré-operatório Multidiscilpinar Cuidados com anestesia Suporte nutricional Complicações respiratórias: causa de morte mais frequente em PC. Fisioterapia, broncodilatadores, ATB

CIRURGIAS NA PC Pós-operatório Recuperação da anestesia prolongada (hipotermia) Sialorréia: mais aspirações Irritabilidade, diminui com presença dos pais Anticonvulsivantes ANALGESIA Dor ≠ outras causas

Cirurgia Ortopédica Espasticidade → alterações anatômicas Corrigir deformidades Estabilizar articulação Preservar função Aliviar a dor Idade entre 6-12 anos Único tempo cirúrgico Perdas sanguíneas mais frequentes

Cirurgia Ortopédica Tenotomia de adutores: abertura dos MMII menor que 45º, ou marcha em tesoura Alongamento dos flexores do joelho Alongamento do tendão Aquilles: contratura fixa do músculo, equinismo moderado a grave. Transferência tibial posterior: pé varo.

Cirurgia Ortopédica Transferência tendinosa reto anterior: marcha com joelho rígido. Osteotomia do fêmur. Osteotomia da bacia. Cirurgias ósseas no pé: em valgo ou varo. Escoliose: quadro progressivo, ou compromete respiração.

FES Estimulação elétrica funcional Produz contrações musculares em músculos privados de controle central Visa: Condicionamento muscular, redução da espasticidade e auxílio na aprendizagem motora. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Equoterapia Método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo com uma abordagem interdisciplinar (saúde, educação e equitação) buscando o desenvolvimento biopsicossocial.

Equoterapia Aprendizagem, memorização, concentração, cooperação, socialização, organização do esquema corporal, aquisição das estruturas têmporo-espaciais, equilíbrio e tônus muscular.

Órteses Facilitam as atividades motoras e previnem deformidades. Devem ser indicadas individualmente. Tratamento precoce e prevenção de deformidades. Contra-indicadas quando já existem deformidades ósteo-articulares. Predominantemente estáticas na PC.

INCLUSÃO SOCIAL Freud (1905): - Tia fale comigo!Eu estou com medo porque está escuro. - De que adiantaria? Você não pode me ver! - Isso não importa. Se alguém fala,fica claro!

INCLUSÃO SOCIAL ESTUDO 1 - Regina C. N. C. Peres FAMILIA = FUNDAMENTAL Contato social: descoberta da própria valorização e aceitação individual, e desenvolvimento da inteligência. ESTUDO 1 - Regina C. N. C. Peres OBJ: analisar a percepção de mães de crianças com PC espástica em idade pré-escolar, quanto ao desenvolvimento motor, cognitivo e social de seus filhos. Mães: ausência de conhecimento sobre as potencialidades de seus filhos proporcionar mudança "no olhar" sobre o desenvolvimento de crianças com PC. Escolaridade/nível sócioeconônico da cuidadora x desenvolvimento da criança (Helena B.G.Ferrreira – USP 2007)

INCLUSÃO SOCIAL * quanto maior o comprometimento motor/cognitivo Estudo 3: INCLUSÃO ESCOLAR DO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL (Claudia GOMES – 2006) Brasil – lei 1996 Estudo 4 – AVALIAÇÃO TRANSVERSSAL DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM PC (Nívea N.O.Morales, Uberlândia 2005). 96 participantes entre 5 e 18 : 85% espástico Escolaridade: - Não Frequenta a escola – 22% Ensino especial * - 30% Ensino regular – 48% * quanto maior o comprometimento motor/cognitivo portadores de necessidades educacionais especiais

INCLUSÃO SOCIAL Aspectos contrários Aspectos favoráveis Formação deficitária dos docentes Socialização Excesso de alunos Diminuir preconceitos Preconceitos Novas experiências e possibilidades Trabalho diferenciado Inclusão escolar Instalações inadequadas Desenvolvimento cognitivo Ausência de apoio institucional Desenvolvimento motor Falta de recursos A inclusão escolar do PPC é vista pelos professores como uma ação muito mais “humanitária” do que realmente educacional. Necessidade de adaptação escolar e profissional.

Bibliografia “Medicina de Reabilitação” Lianza S., quarta edição Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. “A neurologia que todo médico deve saber” Nitrini, R.; Bascheschi L.A. –– São Paulo: Editora Atheneu 2005 “Propedêutica Médica da Criança ao idoso” Vários autores; Edição: Massaia F. D. S.; Bonadia F.A. – São Paulo: Editora Atheneu, 2009 “Efeitos do uso de órtese na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral” Cury V.C.R.; Mancini M.C.; Melo A.P.; Fonseca S.T.; Sampaio R.F.; Tirado M.G.A. Rev. bras. fisioter. vol.10 no.1 São Carlos  2006. Rev Bras Anestesiol. Anestesia e Paralisia Cerebral, Március Vinicius M. Maranhão. 2005; 55: 6: 680 – 702 Rev Bras Ortop. Correção cirúrgica concomitante da tríplice flexão primária dos membros inferiores na paralisia cerebral Estudo retrospectivo de 21 casos Paralisia Cerebral - Aspectos Clínicos e Ortopédicos - Orientação aos Pais. Drª Angela Maria Costa de Souza, Dr. Ivan Ferraretto, Dr. Paulo de Oliveira Machado FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010