Caso Clínico Gilberto Cunha Novembro/2011
QP: Lombalgia há 3 dias
ID: C.I.M, Sexo feminino, 14a, nadadora, velocista estilo costas, treina aprox 90 min 5x/semana HMA: Atleta relata quadro de lombalgia há 1 ano, intermitente Agudização do quadro há 3 dias, de instalação insidiosa durante treino, pior ao término dos mesmos Nega irradiação da dor para MMII, parestesias ou limitação funcional
HPP: Anterolistese (L5-S1) + Protusões discais (L4-L5-S1)
Exame físico: Ausência de edema, calor local ou hiperemia. Dor bilateral à extensão de tronco associada à rotação e à extensão em apoio unipodálico. Sem dor à flexão do tronco + rotação. Dor à palpação de linha média de L3 a L5 e de musculatura paravertebral bilateral, associada a espasmos. Diminuição de sensibilidade álgica e tátil (L2-L4) em MID e hiporreflexia patelar D. Sem défict de força.
HD: Espondilólise? Progressão de listese? CD: Repouso + AINH/Relax muscular + Fisioterapia Solicitada nova RM
Reavaliação: Melhora parcial da dor após 3 dias Persistência do défict neurológico Discussão do caso com especialista em coluna