Caso clínico para a reunião da Sociedade Paulista de Reumatologia Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira R2 Silvia Dobes Raymundi

Caso clínico Mulher 20 anos Negra Solteira Procedente de Guarulhos 1 internação anterior

Diagnóstico de LES em novembro de 2007 Erupção malar em asa de borboleta Fotossensibilidade Lesões discóides Leucopenia (3860) Linfopenia (600) FAN-Hep2 + pontilhado ≥ 1/640, anti-Ro 1/100

Tratamento inicial: Difosfato de cloroquina 250 mg/dia Suspenso por efeito colateral – hepatotoxicidade Prednisona 30 mg/dia Porém não houve aderência ao tratamento inicial

Fevereiro de 2008 voltou a procurar o serviço Astenia Emagrecimento de 5kg em 20 dias Alopecia Piora da erupção malar

Exames de fevereiro de 2008 Anemia (Ht: 33/Hb:10,5) Leucopenia (2320), linfopenia (500) Sedimento urinário alterado: Proteinúria +++ Hematúria (51.000) Cilindrúria (granulosos e hialinos) Proteinúria de 24h = 1,12 g FAN-Hep2 + (pontilhado fino 1/640) anti-Sm + 1/200 anti-RNP + 1/400 anti-Ro + 1/400 Consumo de complemento (C3=39 C4=9)

Conduta Biópsia renal Prednisona 40 mg/ dia Micofenolato de sódio 360 mg/dia No 4o. dia aumento de transaminases, enzimas hepáticas canaliculares e musculares, sendo suspensa a droga. Após suspensão, as enzimas continuaram subindo, levando a suspeita de hepatite auto-imune ou lúpica. Sorologias virais negativas.

Conduta Optado por iniciar pulsoterapia com corticóide Pouco antes da pulsoterapia: Alterações comportamentais Idéias delirantes Psicose TC crânio normal LCR normal Pulsoterapia: 1g de metilprednisolona, 3 dias

Evolução Melhora da psicose Diminuição das enzimas hepáticas Aumento dos leucócitos e plaquetas Dois dias após a pulso novo surto psicótico (idéias persecutórias, alteração de comportamento) Iniciado neuroléptico

Evolução 4h após o início da psicose evoluiu com crise convulsiva tônico-clônica Período pós-ictal prolongado Transferida para UTI Solicitado ac anti-P ribossomal e angio ressonância de crânio

Evolução Admitida em UTI Melhora do quadro em uso de Dexametasona 4mg IV 12/12h Haloperidol 5mg oral à noite Durante internação em UTI = Acinetobacter Cefepime 1g IV 12/12h

Biópsia renal Resultado provisório: classe III Imunofluorescência em andamento