Diagnóstico Sinais e sintomas clínicos – colúria, acolia fecal, prurido cutâneo intenso Início súbito ou insidioso, febre (colangite), uso de drogas com metabolização hepática, perda de peso associada Hipertensão portal, doença alcóolica avançada, deficiência gonadal, alterações imunológicas

Diagnóstico laboratorial

Diagnóstico laboratorial A ALT se eleva mais precocemente na presença de lesão hepática, enquanto a AST eleva-se após a ALT, em agressões mais intensas A FA eleva-se antes de ocorrer icterícia e portanto antes da bilirrubina, sendo útil no diagnóstico precoce Gama GT eleva-se em paralelo com a FA

Diagnóstico laboratorial A albumina sérica avalia a função de síntese protéica (atentar para a vida média de 20 dias da albumina) Avaliar o tempo de protrombina, pois fibrinogênio, protrombina e fatores V, VII, IX e X são produzidos no fígado

Diagnóstico laboratorial Na agressão hepática fulminante, inicialmente as aminotransferases elevam-se em um nível importante, enquanto que a FA e a Gama GT tem elevação moderada Nessa situação, o mau prognóstico se dá com a elevação ascendente da bilirrubina e a curva descendente das aminotransferases, com predomínio da AST sobre a ALT

Diagnóstico laboratorial Testes sorológicos para hepatites Atentar para o fato de hepatites medicamentosas e auto imunes terem o seu diagnóstico na exclusão Apenas 10% das hepatites A, 15% das B e 25% das C, são ictéricas Na doença hepática alcóolica, a predominio da AST sobre a ALT, mas a Gama GT é importante marcador biológico a ser usado

Diagnóstico laboratorial Medicamentos relacionados a hepatopatia – paracetamol, aspirina, metildopa, amiodarona, e outros O uso desses medicamentos deve ser acompanhada da dosagem de ALT e FA periodicamente

Diagnóstico laboratorial Nas icterícias pós hepáticas, a bilirrubina total se encontra elevada, sem aumento da bilirrubina indireta A VHS está elevado, e estando baixo, provavelmente a icterícia é não obstrutiva

Exames de imagem - USG Primeiro método de imagem na investigação de doentes ictéricos Cálculos, pólipos, tumores e precipitados de colesterol são achados freqüentes em portadores de icterícia obstrutiva Via biliar e sistema porta – estruturas tubulares com ecogenicidade e conteúdo diferentes Costuma-se, como regra geral, associar-se um milímetro a cada década de vida acima dos sessenta anos de idade na mensuração da via biliar Uso da USG endoscópica, da USG intra-operatória

Exames de imagem - USG

Exames de imagem - TC A tomografia computadorizada tem sensibilidade aproximada de 75% na detecção de cálculos na via biliar principal, em contraste com os 20% apresentados pela USG “Sinal do alvo” Dilatações bizarras da via biliar, saculações e estenoses concêntricas corroboram o diagnóstico tomográfico da doença de Caroli

Exames de imagem - TC Síndrome de Mirizzi – a TC é muito útil nesses casos Colangite esclerosante primária (CEP) - associar a pesquisa de marcadores tumorais Síndrome policística autossômica dominante de rim e fígado (SPADRF), síndrome policística autossômica recessiva de rim e fígado (SPARRF), doença de Caroli e síndrome de Caroli Colangiocarcinoma - Disparidades entre a dilatação apresentada pelos ductos direito e esquerdo são bastante comuns

Exames de imagem - TC

Exames de imagem - RNM A RNM apresenta vantagens na avaliação hepática em relação a outros métodos de imagem No estudo do sistema biliar, a RNM tem apresentado resultados ainda desanimadores

Exames de imagem - comparação

Exames de imagem - colangiografia É o mais completo e detalhado método de demonstração anatômica da via biliar Colangiografia transparietoepática (CTP) Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)

Exames de imagem - colangiografia Colangiografia transparietoepática (CTP) – punção intra hepática, guiada por USG ou TC, sob monitorização fluoroscópica CTP – colangiocarcinoma - massas peri-hilares, com variável índice de invasão da via biliar extra-hepática; Raras vezes os colangiocarcinomas assumem uma forma difusa infiltrativa, mimificando o aspecto colangiográfico típico da colangite esclerosante

Exames de imagem - colangiografia CTP – tumor da vesícula - desvio medial do colédoco no nível da desembocadura cística; distorção do ducto de drenagem do segmento hepático V CTP - síndromes ictéricas pós-colecistectomia Muito importante!!! Na CTP os ducto devem estar dilatados

Exames de imagem - colangiografia Colangiografia transparieto-hepática. Nota-se dilatação da via biliar intra-hepática com obstrução ao nível da junção da vesícula com o colédoco

Exames de imagem - colangiografia Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) - A avaliação biliar do doente ictérico é provavelmente a principal indicação da CPRE, geralmente, após a realização de testes não invasivos (US/TC) Método terapêutico através de pailotomia, extração de cálculos e colocação de próteses Avaliação de icterícia obstrutiva após cirurgias biliares

Exames de imagem - colangiografia

Exames de imagem - colangiografia CPRE – Carcinomas do ducto biliar, a partir da averigüação de lesão estenótica, associada a citologia esfoliativa e biópsias CPRE - método diagnóstico é de grande versatilidade, com inúmeras aplicações – doenças pancreáticas, parasitárias e outras Estenose das vias biliares intra hepáticas

Exames de imagem – outros métodos Cintigraf ia hepatobiliar (Tc 99 m -HIDA ou DISIDA) Colangiografia por ressonância nuclear magnética - poderá ser o método de primeira escolha na investigação da icterícia obstrutiva em adultos, em razão de sua confiabilidade, inocuidade e não depender do operador, e sim da tecnologia Colangiorressonância Magnética demonstrando colédoco dilatado, com imagem sugestiva de cálculo

Exames de imagem