COMORBIDADE EM DEPENDÊNCIA QUÍMICA: TRANSTORNO BIPOLAR XXI Curso de atualização em Dependência Química Hospital Mãe de Deus – Unidade de Dependência Química COMORBIDADE EM DEPENDÊNCIA QUÍMICA: TRANSTORNO BIPOLAR Juliana Fernandes Tramontina, MD., PhD. Porto Alegre, 7 de julho de 2009.

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“Comprei uma arma, ao invés dela escolhi as drogas” (I bought a gun and chose drugs instead)

Entidades distintas com sobreposição ao acaso Comorbidades em Dependência Química: THB Comorbidades Entidades distintas com sobreposição ao acaso Fisiopatologia sobreposta em parte Mesma fisiopatologia, diferentes manifestações da mesma anormalidade

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O Humor P R E J U Í Z O P R E J U Í Z O

Transtorno Bipolar

Transtorno Bipolar Tipo I

Transtorno Bipolar Tipo II

Transtorno Bipolar O Transtorno Bipolar (=THB) tem como característica fundamental a alteração do humor, com a presença de dois pólos opostos, a mania e a depressão. Esses sintomas aparecem de forma alternada ao longo do tempo, ou até mesmo juntos, com diferentes intensidades

Transtorno Bipolar Prevalência: 0,8 a 6%. THB atinge cerca de 1,8 milhões de pessoas no Brasil. = Início em geral antes dos 40 (adulto jovem) =

Transtorno Bipolar Nas famílias de pessoas com TB é freqüente a história de TB, ou mesmo de alterações de humor não diagnosticadas no passado, como comportamento explosivo ou alcoolismo Em uma avaliação da organização Mundial da Saúde, o TB aparece como a 6° causa de incapacitação

Quais são os sintomas do Transtorno Bipolar?

Episódio maníaco Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável. Este período de humor anormal deve durar pelo menos 1 semana (ou menos, se a hospitalização for exigida)

Episódio maníaco Euforia Agitação; aumento da energia Otimismo e autoconfiança exagerados Diminuição da necessidade de sono Pensamentos acelerados; taquilalia Quando grave ocorrem delírios e/ou alucinações Delírios de influência, grandeza, poder

SAIBA MAIS SOBRE TRANSTORNO BIPOLAR Episódio maníaco Hipotenacidade (começar muitas coisas e não conseguir terminar) Maior contato social e desinibição; comportamento inadequado e provocativo; agressividade física e/ou verbal Aumento da atividade e hipersexualidade Abuso de drogas, álcool; aumento dos gastos; endividamentos Irritabilidade American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th.edition (DSM-IV), 1994.

Episódio depressivo Período mínimo de 2 semanas, durante as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades. Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste.

Episódio depressivo Tristeza exagerada Pessimismo ou desesperança Sentimento de culpa ou inutilidade Diminuição de energia, astenia Perda de interesse ou prazer nas atividades antes prazerosas (incluindo sexo) Dificuldade de concentração e tomada de decisões, diminuição da memória

Inquietação ou irritabilidade Hipersonia ou insônia Episódio depressivo Inquietação ou irritabilidade Hipersonia ou insônia Inapetência com diminuição e/ou aumento de peso Dor crônica ou outro sintoma físico persistente sem doença física Pensamento de morte/suicídio ou tentativa de suicídio American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th.edition (DSM-IV), 1994.

Episódio Misto Episódio Hipomaníaco Parecem ser mais prováveis em adolescentes e adultos jovens do que em adultos mais velhos Episódio Hipomaníaco +- 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior

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Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar

SPA evidencia TB latente SPA recidiva de TB prévio Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar O uso de Substâncias Psicoativas (SPA) e Transtorno Bipolar (TB) podem coexistir de diferentes formas TB → SPA TB + SPA = TB modificado SPA → TB SPA evidencia TB latente SPA recidiva de TB prévio Edwards G. et al, 1981.

Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar Paciente psiquiátrico possui 4,5 vezes mais chance de apresentar Dependência Química (DQ) álcool 22% 14% X Pacientes psiquiátricos População em geral Manna et al, 2006.

DQ + THB Existem fatores patogênicos comuns a nível neurobiológico Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar DQ + THB Existem fatores patogênicos comuns a nível neurobiológico SPA alivia sintomas do THB SPA induz ou precipita patologia psiquiátrica Manna V, 2006.

Existem circuitos cerebrais associados a intensa sensação de Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar DQ + THB Circuito de recompensa Cerebral Existem circuitos cerebrais associados a intensa sensação de satisfação e prazer: reward system

Hipótese da automedicação Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar Hipótese da automedicação Sugere as SPA interagem com os transtornos psiquiátricos Mais do que uma busca de escape, euforia ou autodestruição, os sujeitos desejam medicar-se Ainda que tais esforços sejam prejudiciais, o indivíduo descobre que os efeitos a curto prazo auxiliam a lidar com o sofrimento Khantzian, 1985.

Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar Em TB...

Busca de alívio de sintomas : Depressão: 77,8% Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar TB: Inicia como automedicação, mas pacientes bipolares mantém tal consumo, mesmo quando a substância falha em promover o alívio sintomático Busca de alívio de sintomas : Depressão: 77,8% Pensamentos acelerados: 57,8% 66,7%: melhora dos sintomas auto-referida Maremanni et al, 2006. Weiss et al, 2004.

tentativas de suicídio Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar SPA + TB: aumento da morbidade tentativas de suicídio n. de episódios n. de hopitalizações incapacidade duração dos episódios resistência ao lítio Maremanni et al, 2006. Weiss et al, 2004.

Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar Epidemiologic Catchment Area (ECA) Survey of Mental Disorders.

Pacientes com uso de álcool e TB: Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar Pacientes com uso de álcool e TB: Mais episódios mistos ou disfóricos Mais ciclagem rápida Maior gravidade dos sintomas Piora da agressividade, impulsividade, suicídio Frye et al, 2006.

Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar Cardoso BM et al, 2008.

Introdução Transtorno Bipolar Interface Dependência Química e Transtorno Bipolar (bases neurobiológicas) Tratamento Mais informações

BIO PSICO SOCIAL

Interação geneXambiente e reatividade neural no desenvolvimento de transtornos psiquiátricos Caspi A & Moffit. Nature, 2008.

Reatividade do substrato neural Modelo de início do TB Reatividade do substrato neural Episódios de Humor Ambiente Genes reguladores da resiliência aos estressores celulares Genes reguladores de resiliência de estressores de vida Kapczinski et al, 2008.

Reatividade do substrato neural Modelo de interação Gene X Ambiente do TB Reatividade do substrato neural Episódios de Humor Ambiente Genes reguladores da resiliência aos estressores de vida Genes reguladores da resiliência aos estressores celulares Kapczinski et al, 2008.

DNA → (Transcrição) → RNA → (Tradução)→Proteína Epigenética INFORMAÇÃO GENÉTICA PROTEÍNAS FUNCIONAIS DNA → (Transcrição) → RNA → (Tradução)→Proteína McClung & Nestler, 2008

McClung & Nestler, 2008

Alteração da carga alostática em DQ e TB Kapczinski F, Vieta E, Andreazza AC, Frey B, Kauer-Sant’Anna M, Gomes F, Grassi R, Tramontina JF, Post R. Allostatic load and bipolar disorder. NERE, 2008.

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Princípios Gerais Promover abstinência e Prevenção de recaída Psicossocial Comportamental Tratar Comorbidades

A maioria dos pacientes com Transtorno Bipolar – incluindo aqueles com a forma mais grave - podem obter uma melhora substancial das alterações do humor com o tratamento adequado É uma doença crônica, sendo recomendado tratamento preventivo a longo prazo O melhor manejo é atingido com a combinação de tratamento medicamentoso e psicossocial Podem ocorrer alterações do humor mesmo ao uso de medicações, mas estas crises são mais facilmente controladas e de menor intensidade Sachs GS, Thase ME. Biol Psychiatry, 2000. Huxley NA et al. Harvard Review of Psychiatry, 2000.

Avaliação Sinais e Sintomas Malhi et al. Acta Psychiatr Scand, 2009. Avaliação Cuidado Tratamento Tto Mania Aguda ‘ACC’ Depressão ‘PFF’ Manutenção Ciclagem Rápida Episódios Mistos Colaboração Aliança Relação com a família Educação e evidências Segurnaça Avaliação Sinais e Sintomas Exame Médico Ttos Necessários

Utilidade clínica do tratamento de manutenção Malhi et al. Acta Psychiatr Scand, 2009.

Benzodiazepínicos: rivotril, diazepam, bromazepam, etc. Algumas outras medicações são adicionadas quando necessárias, geralmente por curtos períodos, para tratar depressão ou mania Antidepressivos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, bupropiona, venlafaxina, mirtazapina, citalopram, escitalopram, duloxetina, etc. Benzodiazepínicos: rivotril, diazepam, bromazepam, etc. Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, clorpromazina, quetiapina, clozapina, olanzapina, levomepromazina, quetiapina, etc

Lítio ou divalproato + risperidona Lítio ou divalproato + quetiapina MANIA Lítio, divalproato, olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona Lítio ou divalproato + risperidona Lítio ou divalproato + quetiapina Lítio ou divalproato + olanzapina DEPRESSÃO Lítio, lamotrigina Lítio ou divalproato + ISRS Olanzapina + ISRS Lítio + divalproato Lítio ou divalproato + bupropiona CANMAT guidelines for bipolar disorder. Bipolar Disorders, 2008

Considerações finais

PESQUIS BIPOLAR - www.pesquisabipolar.com.br GRUDA – Grupo de Estudos de Doenças Afetivas – FMUSP www.hcnet.usp.br Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares www.admd.pt (Portugal) International Society for Bipolar Disorder www.isbd.org Depression and Bipolar Support Alliance www.dbsalliance.org/ (Estados Unidos) julift@terra.com.br