Icterícia (Retenção Sistêmica de Bilirrubina) Leonardo Radünz Vieira

Funções Hepáticas Sinusóides fenestrados. Células hepáticas com microvilosidades. Espaço de Disse. Transforma o material captado em macromoléculas complexas. Transforma substancias tóxicas em atóxicas (Conjugação e posterior eliminação pela bile. Célula de Kupffer. Secreta substância do hepatócito para o canalículo biliar.

Bilirrubina Degradação de eritrócitos Tem como substrato o HEME (80% e o resto de outras hemiproteinas). O processo se inicia no baço  fígado ligada a albumina plasmática.  [Bilirrubina] essa sai da circulação e dirige–se para uma grande variedade de tecidos (fígado, pulmões, coração, adrenais e cérebro). A bilirrubina em interação com a membrana do eritrócito favorece a estabilização protegendo contra a lise celular.

Bilirrubina Transporte canalicular da bilirrubina Transporte ativo. Movimento de ânions. Gradientes elétricos no interior da célula e no canalículo. Gradiente de concentração.

Icterícia Neonatal Adquirida Genética Pré-hepática Hepática Pós-hepática Genética Síndrome de Crigler-Nijjar (tipo I e II) Síndrome de Gilbert Síndrome de Kernicterus Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

Icterícia Neonatal Bilirrubina pode passar do feto para a mãe. Imediatamente ao nascimento e nas 2 primeiras semanas o lactente não conjuga bilirrubina com ácido glicurônico em quantidade suficiente para excreção da bile. A ligação da bilirrubina a albumina é inferior à do adulto. Não desenvolvimento completo da atividade hepática. ß Glicuronidase presente no leite materno (desconjugam os glicuronídios de bilirrubina aumentando a reabsorção de bilirrubina não-conjugada).

Icterícia Neonatal Hiperbilirrubinemia fisiológica. 40 – 60% em nascidos hígidos. 80% em prematuros. Tratamento com luz fluorescente (forma dímeros mais polares).

Hiperbilirrubinemia Não-Conjugada Produção excessiva de bilirrubina devido a hemólise excessiva de eritrócitos. Redução da captação hepática de bilirrubina formada perifericamente. Comprometimento da conjugação hepática: deficiência da B-UGT. Caracterizada pela acumulação de BNC no soro por insuficiente conjugação hepática da BNC produzida diariamente. O excesso de produção de BNC por glóbulos vermelhos doentes (causas pré-hepáticas). A reduzida eliminação de BNC por insuficiente captação hepática causada por alteração funcional ou hereditária (causas hepáticas).

Icterícia Hemolítica (Pré –Hepática) Funções excretoras do fígado não são afetadas. Hemólise rápida. Lise aumentada de hemácias. Bilirrubina Formada > Bilirrubina Excretada. Bilirrubina livre aumenta. Produção de bilirrubina > capacidade de conjugação com ácido glicurônico. Hemólise adquirida(Malária). Hemólise hereditária(Anemia falciforme, Eritroblastose fetal).

Icterícia Hepatocelular (Hepática) Lesão no hepatócito.  da captação ,conjugação ou excreção da bilirrubina. Predomínio da bilirrubina não-conjugada no sangue.

Hiperbilirrubinemia Conjugada Quando mais de 50% da bilirrubina sérica está conjugada. Resulta da diminuição da secreção canalicular e/ou drenagem biliar das diferentes formas de bilirrubina conjugada, bem como de outros ânions orgânicos comuns a esse sistema de transporte. Refluxo, através dos hepatócitos, para a linfa através do espaço de Disse e daí para o plasma. É filtrada pelo glomérulo junto com outros ânions orgânicos quando há redução de excreção hepatobiliar. A icterícia colestérica pode ser diferenciada da hepatocelular, com base na retenção de todos os componentes da bile e nos efeitos provocados pelo acumulo excessivo de sais biliares.

Icterícia Obstrutiva (Pós –Hepática) Obstrução dos ductos biliares ou por Hepatopatia Por cálculo biliar (ampola de Vater e bolsa de Hartmann), colecistite devido a impactação de calculo no ducto cístico, lesão dos hepatócitos, cistos, hiperplasias no pâncreas, pancreatite e adenocarcinoma ductular (pâncreas). Velocidade de formação da bilirrubina normal mas esta não tem como chegar ao intestino. A bilirrubina conjugada retorna a linfa após ruptura dos canalículos biliares e após ao sangue.

Hiperbilirrubinemias Genéticas Não Conjugadas Síndrome de Crigler-Nijjar (Tipo I e Tipo II) Síndrome de Gilbert Síndrome de Kernicterus

Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Crigler–Nijjar Evolui para lesão neurológica (kernicterus), ausência da atividade da enzima que promove a conjugação da bilirrubina (B–UGT). Manutenção da albumina plasmática, prevenção de situações hemolítica, de jejum prolongado, de infecções intercorrentes e de esforço físico excessivo. Como medida de intervenção imediata utiliza -se exsangueneotransfusão e plasmaférese. Indução do Cit P450, envolvidos na degradação oxidativa da bilirrubina, por certos agentes farmacológicos. Tipo I: Autossômica recessiva, ausência total de bilirrubina-UGT(fatal). Tipo II: Autossômica dominante, redução menos pronunciada nos níveis hepáticos de bilirrubina-UGT(não-fatal).

Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Gilbert Mutação no gene da UGT (TA). Manifesta -se por uma redução do clearance hepático de bilirrubina, causado por uma deficiente captação e/ou conjugação. Tende aumentar por estresse emocional e físico, fadiga, consumo de álcool ou doença intercorrente e a diminuir por ingestão calórica. Apesar de uma patogenia complicada e pouco esclarecida a doença é facilmente controlada e benigna, razão pela qual não se recomenda qualquer terapêutica.

Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Kernicterus Hiperbilirrubinemia não conjugada que origina disfunção neurológica e pode levar a morte. Causa perda auditiva, problemas de visão e retardo mental.

Hiperbilirrubinemias Genéticas Conjugadas Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Dubin–Johnson Autossômica recessiva que causa secreção canalicular deficiente de conjugados de bilirrubina devido a ausência da proteína transportadora de glicuronídios de bilirrubina. Caracteriza–se por hiperbilirrubinemia moderada, não hemolítica. Além da icterícia, a maioria não apresenta outros sintomas. Nenhum tratamento é indicado para essa síndrome, uma vez que é considerada benigna.

Hiperbilirrubinemias Genéticas Síndrome de Rotor Autossômica recessiva na qual apresenta uma hiperbilirrubinemia conjugada de natureza crônica. Difere da síndrome de Dubin–Johnson por apresentar alteração na captação hepática e/ou na ligação intracelular de ânions orgânicos no fígado. Assintomática e com excelente prognóstico.

Bilirrubina não-conjugada Bilirrubina conjugada Aumento da produção de bilirrubina Hemólise Eritropatias Doença do fígado Doença hepatocelular ( ex: hepatites ) Hiperesplenismo, autoimune Doença colestática ( ex: CBP ) Eritropoese ineficaz ( ex: talassemias ) Distúrbio do metabolismo S. de Dubin-Johnson Destruição de hematomas Síndrome de Rotor Redução da conjugação Hiperbilirrubinemia neonatal Colestase benigna Jejum Colestase da gravidez Síndrome de Gilbert Doenças extra-hepáticas Doença do trato biliar ( ex: tumor ) Síndromes de Crigler-Najjar Doença pancreática ( ex: carcinoma )

Bibliografia Principles of biochemistry by Albert L. Lehninger p.445-446 Tratado de Fisiologia Médica by Guyton e Hall p.392,749,901 Anatomia Orienta para a Clinica Médica by Moore e Dalley Fundamentos de Patologia Estrutural e Funcional by Robins, Cotran, Kumar e Collins p.449-476 Doenças do Fígado e vias biliares by Gayotto www.hepcentro.com.br www.nlm.nih.gov/medlineplus www.ascofame.org.co