SEPSE E DISFUNÇÃO AGUDA DE ÓRGÃO Luana Alves Tannous R3 Medicina Intensiva 16/03/2006

Introdução A sepse com disfunção orgânica é comum e freqüentemente fatal. A incidência e a morbi-mortalidade é subestimada. Sepse geralmente não é o diagnóstico primário e é sempre pensada como complicação da doença de base.

Introdução A incidência tem pico em crianças até 12 meses e e em adultos acima dos 65 anos. Incidência: EUA:750000 casos/ano Europa: 200000 casos/ano Estima-se que a incidência da sepse irá aumentar 1,5% ao ano até 2050, Devido : - envelhecimento da população. - Aumento da população criticamente doente. - Aumento dos procedimentos invasivos e técnicas de monitorização

Definições

Definições Não há justificativa para mudança nos critérios, porém, observar a “aparência séptica”pelos sinais e sintomas: Gerais: alteração dos estado mental, edema significativo, balanço positivo, hiperglicemia. Inflamatórios: PCR, procalcitonina. Hemodinâmico: SVO2 >70%, índice cardíaco >3,5l Disfunção orgânica: coagulação anormal, íleo paralítico, aumento de bilirrubina. Perfusão tecidual: livedo, diminuição no enchimento capilar.

Patogênese Interação do hospedeiro com o invasor. O resultado depende da resposta imune, endotélio, mecanismos hemostáticos e da habilidade do paciente em recuperar sua homeostase após a eliminação do agente.

Patogênese Fatores do invasor: Fatores que predispõem ao crescimento bacteriano num meio normalmente estéril. Propriedades da cápsula e do envelope, parede celular e fatores metabólicos, como produção de exo e endotoxinas.

Patogênese Fatores do hospedeiro: Depende de mecanismos que suportam a habilidade em resistir as propriedades invasoras dos microrganismos. Epitélio: primeira barreira para a infecção Fatores herdados: imunidade inata. Fatores adquiridos: -Quebra na integridade da mb do epitélio -Extremos de idade -Gênero -Raça -Comorbidades

Sistema Imune Sistema composto por componentes adaptativos ( céls B e T) e inatos. A imunidade adaptativa contribui significativamente para a resposta imune e providencia proteção contra futuros encontros com o patógeno, gerando imunidade primária e resposta celular de dias a semanas, tempo inavaliável no paciente séptico. A imunidade inata responde instantaneamente a agressão.

Sistema Imune Inato Componentes celulares da imunidade inata: Monócitos, macrófagos, neutrófilos, Natural Killer e plaquetas. 3 tipos de receptores: 1) Endocíticos: reconhece os componentes moleculares dos patógenos e estimulam a fagocitose por macrófagos. 2) Sinalizadores: ativa o sinal que dispara a resposta imune responsável por funções celulares, como liberação de citocinas. 3) Secretores: estimulam secreção celular.

Sistema Imune Inato “tool gene”: Receptor transmembrana sinalizador em organismos primitivos. São genes que codificam receptores chamados TRL, que são os reguladores chave da imunidade inata. Resposta inata: febre, secreção de interleucinas, fixação de complemento, ativação do macrófagos, ativação da cascata da coagulação. As citocinas estimuladas pelo TRL levam ao aumento do fator tecidual de macrófagos e monócitos no endotélio e toda a cascata de liberação de outras citocinas envolvida na SIRS. O fator tecidual está presente na via extrínseca e estimula a cascata da coagulação.

Sistema Imune Inato Componentes fluidos da imunidade inata: São as citocinas e o sistema complemento. Macrófagos ativos estimulam a secreção de interleucinas pró-inflamatórias, interferon e fator ativador de plaquetas. Isso produz SIRS. Se a sepse persiste, as citocinas se tornam anti-inflamatórias. Há perda de células B e T por apoptose e há imunossupressão. Conforme progride, o paciente se torna anérgico. Complemento: faz opsonização e promove inflamação.

Disfunção das Células Endoteliais Endotélio tem superfície de 1000 m2: maior órgão do corpo humano. Servem como interface entre inflamação e coagulação. A disfunção endotelial é a chave da patogênese da sepse. É secundária ao efeito de endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias.

Disfunção das Células Endoteliais Os efeitos da disfunção endotelial são diferentes em cada órgão e mudam ao longo do tempo( pode ser transitória). Há aumento dos níveis sanguíneos de trombomodulina, molécula de adesão intercelularI, selectina e Fator de von Willembrand. Citocinas e células inflamatórias causam dano no endotélio e levam a apoptose. A apoptose induz múltiplas disfunções orgânicas, reduzindo o fluxo microvascular e a habilidade do corpo em restaurar sua homeotase.

Fisiopatologia

Sistema Cárdio-Vascular A hipotensão induzida pela sepse é multifatorial: redistribuição do fluxo sanguíneo, auto-regulação metabólica, perda de fluido para terceiro espaço, vómitos, diarréia. Inicialmente: RVS alta e DC pode ser diminuído. Tipicamente: RVS diminuída e DC aumentado = estado hiperdinâmico.

Sistema Cárdio-Vasuclar Miocárdio: 40% dos pacientes podem ter disfunção miocárdica reversível. Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros 3 dias e resolve em 7-10 dias. Injúria miocárdica mediada por citocinas induz dano miofribrilar e injúria de reperfusão pós isquemia. Pode ser sistólica, diastólica ou biventricular. Manifesta-se com disfunção de paredes, alterações no ECG e de troponina.

Sistema Cárdio-Vascular Paciente sépticos são vasodilatados por 3 mecanismos: Ativação dos canais K-ATP: hipóxia e queda do metabolismo estimula a entrada de K na célula, leva a hiperpolarização, queda do cálcio e relaxamento e vasodilatação. Síntese de NO: vasodilatador endógeno. Ativa os canais de K na célula. Deficiência de vasopressina: A vasopressina controla os barorreceptores da musculatura lisa, inibe o NO e bloqueia canais de K.

Sistema Respiratório Componentes sistêmicos da injúria pulmonar: Citocinas pró-inflamatórias da sepses alteram o fenótipo endotelial e as células se tornam pró-trombóticas, aumentam a adesão molecular e secretam mediadores quimio-atraentes. Neutrófilos migram para a circulação pulmonar, saem do capilar para a alvéolo e promovem liberação de oxidases, proteases, leucotrienos e fator ativador de plaquetas.

Sistema Respiratório Em resposta, macrófagos liberam citocinas e lesam pneumócitos e causam taquipnéia, infiltrado pulmonar e queda na relação PaO2/FiO2. Ativação da coagulação faz deposição de fibrina intra-alveolar, favorecendo formação de mb hialina e disfunção pulmonar. Essa inflamação pode levar a fibrose pulmonar.

Sistema Respiratório Ventilação mecânica: IOT + deficiência das defesas dos hospedeiros + má nutrição = VAP Pneumonia pode ser causa primária de injúria pulmonar e SARA. Barotrauma e o “abrir e fechar”dos alvéolos favorece injúria pulmonar. Ventilação protetora na SARA aumenta sobrevida.

Sistema Gatrointestinal A hipotensão arterial leva a hipoperfusão intestinal. Ocorrer redistribuição do fluxo para áreas mais ativas metabolicamente e isso preserva a barreia de proteção e previne translocação bacteriana. O fluxo não é suficiente para suprir a demanda, o pH cai e o lactato aumenta. Alimentação precoce protege contra translocação bacteriana.

Trato Hepatobiliar A queda da perfusão é o evento mais importante para disfunção hepática nas primeiras horas do choque séptico. Células de Kupffer: Macrófagos fixos no fígado que limpam o sangue portal. . Modulam a resposta do hepatócito por meio de secreção e liberação de proteínas e outros mediadores. 2) Hepatócitos: expressam receptores para endotoxinas, substâncias vasoativas, mediadores inflamatórios e citocinas. Alterações metabólicas priorizam a gliconeogênese e a síntese protéica.

Sangue e Medula Óssea O sistema hematológico restaura a homeostase eliminando o patógeno e isolando a infecção. Quando o foco infeccioso é isolado, a resposta sistêmica é favorável. Em pacientes com sepses severa, essa resposta exuberante é deletéria.

Sangue e Medula Óssea 2 componentes da resposta hematológica: Reposta Celular: leucócitos, eritrócitos e plaquetas. Hemácia: bloqueio da transferência do ferro = hipoplasia eritróide e diminuição da sobrevida. Leucocitose inicial resulta do recrutamento de neutrófilos e aumento da maturação de granulócitos na M.O . Leucopenia pode acontecer por migração maciça de leucócitos para o foco infeccioso ou falência da M.O. Trombocitopenia ocorre por aumento da adesão e agregação na microvasculatura.

Sangue e Medula Óssea 2) Resposta Fluida: proteínas da coagulação A sepses é um estado pró-trombótico: aumento na coagulação e defeito na fibrinólise. Cai a síntese de anticoagulantes hepáticos, proteína C e S e aumenta a liberação de fibrinogênio. Formação de trombos é maior que a capacidade de dissolução. Aumento dos níveis de d-dímero e produtos da degradação da fibrina.

Rim Disfunção por vários fatores: hipotensão sistêmica, redistribuição do fluxo sanguíneo, vasoconstricção renal, efeitos das citocinas e endotoxinas no endotélio da vasculatura renal, ativação da inflamação celular por mediadores inflamatórios e LPS. Há queda na taxa de filtração glomerular e azotemia pré-renal e pode haver necrose tubular aguda. Drogas que predispõem a falência renal, como exemplo, AINH.

Sistema Nervoso SNC: Há 71% de disfunção cerebral nos casos de sepse severa. Ocorrer em 80% dos paciente em VM e é um preditor independente de mau prognóstico. A etiologia é multifatorial: anormalidades na barreira hemato-encefálica, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, fisiologia celular anormal e alteração na composição de neurotransmissores. Edema perivascular impede o fluxo de O2 e diminui o consumo cerebral. Há disfunção mitocondrial, defeitos nas células da glia e astrócitos.

Sistema Nervoso Sistema Nervoso Autônomo Modelo experimental mostra estimulação do parassimpático por endotoxinas. Sistema Nervoso Periférico e músculos: É a maior causa de morbidade em pacientes com sepses severa. Desnervação parcial em 90% dos paciente internados por 1 mês na UTI, 5 anos após a alta. Mioneuropatia em 66% dos casos.

Diagnóstico da Sepses

Avaliação Clínica Sinais vitais: Febre >38°C e hipotermia < 35°C. 50% dos pacientes são normo ou hipotérmicos. Alteração do estado mental: Delirium – agitação ou hipoatividade. Pode denotar infecção de SNC

Exames de Imagem Técnicas de RX no leito são limitadas por aparelhos portáteis. PNM: acurácia de 50%, sensib 60% e especif 28%. Rx de tórax é essencial nas primeiras 24h de sintomas de pneumonia e em neutropênicos. O tipo de exame é definido pela suspeita do foco infeccioso.

Microbiologia Todos os focos em potencial de infecção devem ser levados para cultura. Em 20-30% o foco de infecção não é localizado. O sangue é um bom material para cultura, porém 70% dos pacientes sépticos não tem patógenos circulantes no sangue.

Marcadores Laboratoriais São usados para identificação de pacientes co ativação sistêmica da cascata de coagulação. Não são usados de rotina na prática clínica. IL-6: Relação com o prognóstico. PCR: É sintetizada na fase aguda da sepses e usada para diagnóstico de SIRS. Seu aumento é paralelo ao curso da infecção. C3: É o marcador mais sensível e específico para diferenciação entre sepses e outras causa de SIRS. Procalcitonina: bom preditor de sepses. => C3+ procalcitonina: 91% de sensib e 80% de especif para diferenciar sepses de outras causas de SIRS.