CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA José Antonio Atta Clínica Geral - FMUSP

Clínica Médica queixas (e problemas) mais prevalentes: hipertensão arterial precordialgia diabetes mellitus Dispepsia Cefaléia Tontura

Clínica Médica Em termos populacionais, duas grandes preocupações: As doenças que matam e causam seqüelas As doenças que causam desconforto

Principais causas de mortalidade

Comparação taxas de mortalidade São Paulo IX (ap circ) II (neo) XX (ext) X (resp) XVIII (sint, sinais e achados anormais) XI (digest) IV (dças end) I (inf e paras) XVI (perinatal)

Clínica Médica Portanto, mortalidade cardiovascular é sempre uma grande preocupação, quer seja na Suécia ou na África subsaariana, o mesmo se aplicando para as diversas regiões do Brasil

Clínica Médica Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: Hipertensão Diabetes Tabagismo História familiar Sexo e idade Dislipidemia

Clínica Médica Fatores de risco para mortalidade cardiovascular: Obesidade Cintura Sedentarismo Proteína C-reativa Homocisteína Ácido úrico

Clínica Médica - Hipertensão Arterial pressão arterial maior que 140x90mmHg pelo menos duas medidas em ocasiões separadas ou uso de medicação anti-hipertensiva uso de técnica adequada NÃO HÁ QUADRO CLÍNICO!!!

Clínica Médica - Hipertensão Arterial 95% dos casos são primários (5% secundários) é fator de risco importante para doença cardiovascular causa lesões em órgãos-alvo (retinopatia, vasculopatia, cardiopatia, nefropatia)

Clínica Médica - Hipertensão Arterial História médica: duração e níveis da pressão história de sintomas de DCV, ICC, IR, doença vascular periférica, diabetes, dislipidemia, disfunção sexual, gota, outras doenças história familiar sintomas sugestivos de causas secundárias situação do peso, hábitos, atividade física

Clínica Médica - Hipertensão Arterial História médica: história dietária (sal, gordura, álcool, cafeina) uso de medicações, inclusive medicações sem prescrição ou produtos “naturais”, chás uso de drogas ilícitas relato de tratamentos prévios (efeitos colaterais e efetividade) história psico-social

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Exame clínico: medida nos dois braços (usar a maior) altura, peso e circunferência abdominal fundoscopia pescoço: tireóide, jugulares, carótida coração: ritmo, íctus, sopros, sons adicionais pulmões: estertores, roncos e sibilos abdomen: sopros, massas, aorta exame neurológico

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Laboratório (avaliar LOA, fatores de risco e causas secundárias) exame sumário de urina, hemograma, potássio, creatinina, glicose de jejum, colesterol total e HDL, eletrocardiograma Opcionais: ecocardiograma, depuração da creatinina, microalbuminúria, proteína urinária de 24 h, cálcio, ácido úrico, triglicérides, LDL, hormônios tireoidianos, doppler de carótidas, proteína C-reativa

Clínica Médica - Hipertensão Arterial V Diretrizes Brasileiras de HAS 2006

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Risco alto DCV 3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM Risco muito alto 1 a 2 FR médio Risco baixo Sem FR Fator de risco PA Estágio 3 Estágio 2 Estágio 1 Limítrofe Normal Sem risco adicional baixo

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Tratamento medicamentoso é recomendado a partir de risco adicional médio, associado a medidas comportamentais. Em risco adicional baixo recomenda-se introdução de medidas não-farmacológicas e observação;

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Não farmacológico - comprovadamente eficazes 1- dieta hipossódica 2- perda de peso 3- exercício físico 4- reduzir consumo de álcool

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Não farmacológico - possivelmente eficazes ou não diretamente relacionados ao controle da pressão 1- Suplementar cálcio e potássio na dieta 2- Dieta hipogordurosa 3- Redução do estresse 4- Parar de fumar

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Farmacológico 1- diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) 2- betabloqueadores (propranolol, atenolol) 3- inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril) 4- bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina nas formas de longa duração, amlodipina) 5- antagonistas do receptor de angiotensina II (losartan, ibesartan)

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Farmacológico - outras drogas 1- alfabloqueadores centrais (clonidina e metildopa) 2- vasodilatadores periféricos (prazosin, hidralazina, minoxidil) 3- diuréticos de alça e poupadores de potássio

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Plano terapêutico: Iniciar medidas higieno-dietéticas Quando indicado, drogas Uma das cinco classes (preferência tiazídico) Hipertensão grau II e III - iniciar com combinação de drogas em baixas doses Avaliar em 4 semanas

Clínica Médica - Hipertensão Arterial Após 4 semanas, se teve controle, manter Se não, avaliar: sucesso parcial: aumentar a dose ou associar sem sucesso ou efeitos colaterais importantes: trocar de droga ou associação Após mais 4 semanas, ainda não controlado: associar mais drogas dentre as cinco classes se necessário, associar outras classes

Clínica Médica - Diabetes Mellitus Diagnóstico de diabetes Glicemia de Jejum > 126 mg/dL ou Glicemia casual > 200 mg/dL (com sintomas) ou Teste sobrecarga glicose - 2h > 200 mg/dL

Clínica Médica - Diabetes Mellitus Diagnóstico de glicemia de jejum alterada Glicemia de Jejum entre 100 -126 mg/dL e Teste sobrecarga glicose -2h < 140 mg/dL Diagnóstico de tolerância à glicose diminuída Glicemia de Jejum < 126 mg/dL e Teste sobrecarga glicose - 2h entre 140-200 mg/dL

Clínica Médica - Diabetes Mellitus Diagnóstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM (poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso).

Clínica Médica - Diabetes Mellitus Recomendações para o tratamento

Clínica Médica - Diabetes Mellitus Controle glicêmico deve atingir valores normais. Aceita-se valores de glicose em jejum até 130 mg/dL e de duas horas pós-prandial até 180 mg/dL e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior. Acima desses valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico.

Clínica Médica - Diabetes Mellitus Princípios do plano alimentar Visar o controle metabólico (glicose e lípídes plasmáticos) e pressórico e a prevenção de complicações. Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas são de difícil aderência. Ser individualizado (de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos).

Clínica Médica - Diabetes Mellitus Princípios do plano alimentar (cont) Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com uma redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana. Carboidratos complexos devem fornecer 60% do total de calorias. Gorduras 30% e gorduras saturadas no máximo 10%.

Clínica Médica - Diabetes Mellitus

Clínica Médica – Sindrome metabólica Obesidade abdominal Triglicérides elevados HDL colesterol reduzido Pressão arterial elevada Glicemia de jejum elevada Aumenta o risco de doença cardiovascular aterosclerótica 1,5 a 3 vezes e aumenta o risco de diabetes tipo 2 de 3 a 5 vezes Intervenção precoce aumenta sobrevida Mudanças de estilo de vida fortemente preconizados

Clínica Médica Das doenças que causam incômodo, as principais são: Cefaléia Dispepsia Tontura

Clínica Médica -Dor torácica Uma das queixas mais prevalentes em serviços de emergência Várias causas possíveis: cardíacas - insuficiência coronariana, pericardite, estenose aórtica, prolapso de mitral vasculares - dissecção da aorta, embolia pulmonar pleuropulmonares - pleurite, pneumonia, neoplasia de pulmão, infarto pulmonar, pneumotórax

Clínica Médica -Dor torácica Neuromusculoesqueléticas - osteoartropatias da coluna, neurite (hérpes zóster), costocondrite digestivas - alterações de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, colecistopatia, pancreatite psíquicas

Clínica Médica -Dor torácica Investigação: anamnese: características da dor, fatores e doenças associados, fatores de risco para DCV exame clínico: sinais vitais, exame cardíaco, pulmonar, abdominal, vasos periféricos, exame osteoarticular exames complementares: ECG, radiografia, enzimas cardíacas e outros exames cardíacos, EDA, US abdominal

Clínica Médica - Dispepsia Dor ou desconforto relacionados ao trato gastrointestinal superior com sintomas por mais que 25% dos dias nas últimas 4 semanas. Pacientes podem ter dor (ou desconforto) epigástrico, náuseas. pacientes com queimação retroesternal ou regurgitação como sintoma dominante tem alta probabilidade de serem portadores de Doença de Refluxo Gastro - Esofágico.

Clínica Médica - Dispepsia Diagnósticos principais: DRGE CCC Pancreatite dispepsia funcional (tipo refluxo, tipo discinesia e tipo ulcerosa) úlcera péptica Bulboduodenite Adenocarcinoma

Clínica Médica - Dispepsia Tratamento empírico com bloqueadores do receptor H2 é recomendado para muitos pacientes com dispepsia Endoscopia digestiva alta é recomendada inicialmente em pacientes portadores de dispepsia e com sinais de alarme ou idade acima de 50 anos

Clínica Médica - Dispepsia Sinais de alarme: anemia disfagia hematêmese ou melena vômitos persistentes perda de peso (maior que 5%), involuntária.

Clínica Médica - Dispepsia Bloqueadores H2 cimetidina (800 a 1200 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas) ranitidina (300 mg/dia, em 2 tomadas) famotidina (40 mg/dia, em 2 tomadas) nizatidina (300 mg/dia, em 2 tomadas)

Clínica Médica - Dispepsia Se a endoscopia mostrar úlcera, fazer teste diagnóstico para H. pylori (teste da urease, sorologia, teste respiratório) Caso positivo, erradicar com: inibidor de bomba de prótons, claritromicina (1g/dia em 2 tomadas) e amoxacilina (2g/dia em 2 tomadas) por 7 dias ou inibidor de bomba de prótons, tetraciclina (1g/dia em 4 tomadas), metronidazol (1g/dia em 2 tomadas) e bismuto (2 comp 4x por dia) por 7 dias

Clínica Médica - Dispepsia Bloqueadores de bomba de prótons: omeprazol 20 mg 1x/dia lansoprazol 15-30 mg 1x/dia pantoprazol 40 mg 1x/dia

Clínica Médica - Dispepsia Outras drogas: pró-cinéticos: metoclopramida, cisaprida, bromoprida, domperidona antiácidos: hidróxido de Al, Mg, carbonato de cálcio

Clínica Médica - Dispepsia úlcera péptica foi diagnosticada previamente? Em pacientes que tiveram diagnóstico prévio de úlcera péptica, sorologia para H.pylori é indicada. se sintomas persistem por mais que 4 semanas com uso de bloqueador do receptor H2, ou se ocorrer recidiva nos primeiros 12 meses, endoscopia está indicada.

Clínica Médica - Dispepsia pacientes em uso de anti-inflamatórios não- hormonais (AINH) devem, se possível, interromper utilização. Tratamento por 12 semanas (com IBP) é recomendado se interrupção dos AINH não for possível. pacientes com idade acima de 50 anos têm incidência aumentada de câncer gástrico. Endoscopia digestiva pode ser indicada antes da utilização de tratamento com bloqueador do receptor H2.

Clínica Médica - Dispepsia maioria dos pacientes com dispepsia não têm achados endoscópicos que expliquem os sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional são termos utilizados para descrever esta situação.