Disciplina de Doenças do Sistema Respiratório Tabagismo UFRN Disciplina de Doenças do Sistema Respiratório Profa Suzianne

Epidemiologia Mundo (OMS): 1.400.000.000 de fumantes 47% dos homens e 12% das mulheres 5 milhões de mortes anuais 2030: 10 milhões de mortes 23 mortes/hora prevalência: 42% em 1980 e 17,2% em 2009

Epidemiologia Brasil (CEBRID 2009): 17,4% da população total (20,3% dos homens e 14,8% das mulheres) 24% dos maiores de 35 anos (28% dos homens e 20% das mulheres) 51,5% já experimentaram 52% dos fumantes brasileiros desejam parar de fumar

Epidemiologia Brasil (CEBRID 2009): consumo de 162 bilhões de cigarros/ano receita: US$ 2,5 bilhões/ano tabaco: 4o produtor mundial; 1o exportador mundial

Exposição é maior que imaginamos. Dados mundiais: 43,9% dos domicílios têm algum fumante 46,5% dos adolescentes do mundo têm pelo menos um dos pais fumantes para 17,9% dos adolescentes o(a) melhor amigo(a) é fumante.

Epidemiologia Dependentes de nicotina (CEBRID 2009): 12-17 anos 2,2% Total 9,0%

Componentes do cigarro 4720 substâncias fase gasosa: N, O2, CO2, CO, benzeno, amônia etc fase particulada: alcatrão, nicotina, chumbo, cádmio, zinco, rádio, polônio etc

Doenças tabaco-relacionadas câncer: pulmão, boca, laringe, faringe, estômago, pâncreas, rim, bexiga e colo de útero 25% dos infartos do miocárdio e anginas DPOC: 85% AVC: 25%

Tabagismo passivo baixo peso ao nascer, aborto espontâneo, prematuridade, complicações placentárias, hemorragias pneumonias, bronquites, bronquiolites, otites prejuízo da produção de leite e da amamentação distúrbios comportamentais

Nicotina alcalóide vegetal cigarro: forma ácida, com absorção alveolar charuto e cachimbo: básica, absorção oral ação nos sistemas de neurotransmissão dopaminérgico e noradrenérgico

Ação da nicotina no SNC Ação dopaminérgica (desejo de fumar) Acredita-se que a ligação da nicotina ao receptor nicotínico α4β2 na Área Tegumentar Ventral-ATV cause liberação de dopamina no Núcleo Accumbens - nAcc Ação dopaminérgica (desejo de fumar) Ação noradrenérgica (Sd de abstinência)

O que é droga? Conceito: “Droga é qualquer substância química, natural ou sintetizada, capaz de produzir efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento”

Dependência à nicotina Conceito: “Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que leva a intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo persistente, durante o mesmo período de 12 meses”

Dependência à nicotina Tolerabilidade: necessidade crescente para mesmo efeito; efeito diminuído com mesma quantidade 2)Síndrome de Abstinência: consumo para aliviar ou evitar sintomas desagradáveis 3)Desejo persistente: abandono de atividades em detrimento do consumo; consumo mesmo sabendo dos riscos

Avaliando a dependência (Fagerström) Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? ( ) até 5 min ( ) 6-30 min ( ) 31 e 60 min ( ) após 60 min Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc? ( ) sim ( ) não 3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? ( ) o primeiro da manhã ( ) outros Quantos cigarros você fuma por dia? ( ) menos de 10 ( ) de 11 a 20 ( ) de 21 a 30 ( ) mais que 31 Você fuma mais freqüentemente pela manhã? Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo? Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.

Genética Predisposição genética comprovada Alelos defeituosos na codificação da enzima CYP2A6: retardo no metabolismo, com efeitos adversos intensos e redução da chance de se tornar fumante DRD2 A1 e A2

Tabagismo Fuma-se por 3 razões: prazer hábito dependência: mecanismo de satisfação conforme nicotinemia e concentração nas células cerebrais

Motivação estado de prontidão para a mudança de comportamentos essencial para o tratamento pode ser estimulada através de estratégias comportamentais

Modelo Transteórico Comportamental pré-contemplação contemplação preparação ação manutenção (recaída)

Como abordar o fumante? grau de dependência motivação para parar de fumar informar e apoiar, evitando confrontar

Intervenção Cognitivo-Comportamental Abordagem motivacional Originalmente chamada de “entrevista motivacional” Técnica para auxiliar pessoas em conflito motivacional: simples, para o dia-a-dia do médico Objetivos: Conscientizar sobre a existência de um problema Desenvolver o comprometimento Estimular a decisão de mudar

Exemplo do dia-a-dia O que podemos fazer com o paciente desmotivado? Informar riscos à saúde e benefícios em parar (ação de maior impacto). Avaliar a relação com o cigarro (ansiedade, depressão, estresse e auto-estima). Oferecer informação (inclusive material educativo). Diminuir os medos e barreiras que impedem decisão de mudar e fortalecer benefícios reconhecidos Depressão 56% X 26% Aconselhamento:sucesso de 30 a 60%

Abordagem estruturada PAAP (Pergunte, Avalie, Aconselhe e Prepare): abordagem breve, baixo custo, 3 minutos PAAPA (+ Acompanhe): retornos abordagem específica/intensiva

Tratamento em grupo Rotina das sessões Características do trabalho em grupo Duração: 45 minutos Frequência: 4 sessões iniciais 1x/semana 2 sessões quinzenais 1 sessão mensal até completar um ano Número de participantes: 10 – 15 Engajamento Encoraja o paciente a ser um participante ativo do seu tratamento Colaboração ativa entre profissional e paciente Diagnóstico Contribui para o conhecimento do paciente pela observação do seu comportamento no grupo

Mudança de hábitos: gatilhos

Motivação e recompensa

Ao invés de fumar, faça outra coisa! Mudança de hábito Ao invés de fumar, faça outra coisa! Após as refeições, escove imediatamente os dentes, para reduzir a vontade de fumar.

Mudança de hábito Erros comuns nas tentativas de deixar de fumar

Pontos chave no acompanhamento do fumante Estratégias para lidar com desejo de fumar: Beber água; Tratamento do desejo compulsivo de fumar (“fissura”) Mastigar cravo, maçã, cenoura; Fazer caminhadas; Relaxamento e exercícios de respiração profunda. Orientações gerais: Controle do peso corpóreo Síndrome de abstinência

Farmacoterapia Métodos com eficácia comprovada: Terapias de Reposição de Nicotina Bupropiona Nortriptilina Clonidina Vareniclina Diminui sintomas Substituição Redução Retirada

Área tegmentar ventral Farmacoterapia Terapias de Reposição de Nicotina Acredita-se que a ligação da nicotina ao receptor nicotínico α4β2 na ATV cause liberação de dopamina no nAcc Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA)

Medicamentos 1ª linha Terapia de reposição de nicotina (TRN) Apresentações Nomes comerciais Apresentação e dose Redução de dose Duração do tratamento Adesivo Niquitin Nicorette 7, 14 e 21mg 5, 10 e 15 mg Cada 4 semanas 8-12 semanas Goma 2 e 4mg 10-15 unids/dia 8-12 unids/dia cada 4-6 sem Pastilhas 9-15 unids/dia Parar de fumar no primeiro dia de tratamento

Medicamentos 1ª linha Terapia de reposição de nicotina (TRN) Precauções: doenças cardíacas ou arritmias graves, diabetes, hipertireoidismo e feocromocitoma Efeitos adversos: Gomas: aftas, salivação, dispepsia, irritação faríngea, dor têmporo-mandibular, cefaleia e náusea Adesivos: reações cutâneas locais, bolhas, infiltração dérmica, insônia, salivação, náusea e vômitos.

Medicamentos 1ª linha Bupropiona Diminui sintomas Controla ansiedade Classe: Antidepressivos (aminocetonas unicíclicas) Ação: Mecanismo incerto. Acredita-se que a bupropiona aumente a disponibilidade de dopamina no núcleo accumbens Apresentação: Cápsulas de 150mg DIAS 1 A 3:150MG/DIA E DEPOIS 150 MG DUAS VEZES AO DIA SEPARADAS POR 8HS/NÃO APÓS AS 18HS

Medicamentos 1ª linha Bupropiona Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilina Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo P450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos) Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsões

Medicamentos 1ª linha Bupropiona Dosagem: 150 mg/manhã, 3 dias; depois 150mg - 2x/dia (intervalo de 8 horas; evitar após 18h) Data para parar de fumar: 7-14 dias Duração: 7-12 semanas ( até 6 meses) Não efetiva em gestantes, crianças e adolescentes Não testada na amamentação

Medicamentos 1ª linha Vareniclina A Vareniclina é um composto com atividades duais, antagonista do receptor α4β2 e agonista parcial da liberação de dopamina no núcleo accumbens Diminui sintomas Diminui o efeito recompensa Diminui fissura Isto resulta tanto em uma liberação de menor quantidade de dopamina da ATV no nAcc quanto na prevenção da ligação da nicotina ao receptor α4β2.

Medicamentos 1ª linha Vareniclina Dosagem 0,5 mg/dia - 1º ao 3º dia; 0,5 mg 12/12h - 4º ao 7º dia; 1mg 12/12hs - 2ª a 12ª semana. Duração: 3 meses • Tratamento pode ser prolongado por mais 3 meses para os mais dependentes Contra-indicações/precauções: insuf renal grave, depressão relevante, histórico de tentativa de suicídio Efeitos adversos: náuseas, sonhos vívidos e pesadelos, depressão,↓habilidade dirigir e operar máquinas, agitação, alt humor, suicídio